Hva virker i psykoterapi?

Den estimerte effekten av lovende terapiformer minker over tid. Dette gjelder studier av kognitiv atferdsterapi (KAT) ved psykoser (Jauhar et al., 2014; Jones et al., 2012; Lynch et al., 2010), og ved depresjon som nylig ble dokumentert i en norsk metastudie (Johnsen & Friborg, 2015). I forskningsspalten i Tidsskrift for Kognitiv Terapi nr. 2 2015 foreslår derfor Jan Ivar Røssberg at det trengs fremtidige studier for å optimalisere metoden best mulig til den individuelle pasient. Videre viser han til at dette best kan skje gjennom teoridrevet forskning som kartlegger endringsmekanismene i terapi. Asle Hoffart (2015) følger opp tematikken og peker på at studiet av virkningsmekanismer feilaktig har foregått på gruppenivå og begrunner hvorfor dette må skje på individnivå.

Artikkelen er hentet fra Tidsskrift for Kognitiv terapi nr. 1 2016 og er skrevet av Catharina Elisabeth Arfwedson Wang.

Et sterkere forskningsfokus på virkningsmekanismer på individnivå er viktig for å utvikle vår kunnskap om hva som fører til god behandling. Dette er også viktig i utforskingen av generelle og spesifikke faktorer i psykoterapi (Tilden, 2013). Et fokus på den individuelle pasienten og endringsmekanismer åpner imidlertid for flere relaterte problemstillinger som jeg ønsker å diskutere nedenfor.

Frihet fra symptomer eller mestring av symptomer?
Allerede for ti år siden hevdet Birchwood og Trower (2006) at vi bruker og undersøker KAT som om det var et antipsykotikum, og at det viktigste bidraget i framtiden vil være å redusere ubehaget med symptomene og fokusere på selvfølelsesproblematikk og affektive symptomer. Røssberg foreslår derfor at vi må stille spørsmålet: ”På hvilke utfallsmål er det KAT skal ha effekt?” Spørsmålet er viktig. For det første har vi kanskje hatt en urealistisk forventning om hva som kan oppnås i behandling av psykiske lidelser. Nyere metaanalyser og gjennomgang av randomiserte kontrollerte studier (RCT) viser at det er en mindre andel mennesker som nyttiggjør seg psykoterapi og at effekten avtar over tid (for en oppsummering se Shedler, 2015). Dessuten har vi kanskje hatt urealistiske forventninger om at KAT og andre psykoterapimetoder skal ha en kurativ og varig effekt.

Etter å ha arbeidet noen år som klinisk psykolog ved somatiske avdelinger, har jeg fått en økt bevissthet om at det er mange sykdommer og skader i det somatiske helsevesen som det ikke eksisterer en kurativ behandling for. Dermed blir symptomlindring og mestring av symptomer hovedfokus i behandlingen. Forventninger om symptomfrihet er med andre ord ikke like sterkt tilstede ved disse tilstandene. Jeg har derfor begynt å undre meg over om vi lever i en tid der vi er blitt dårligere til å mestre smerter i psyken enn smerter i kroppen? Større åpenhet om psykiske utfordringer er bra, men det er ikke ensbetydende med at alle psykiske plager kan kureres eller at vi kan forvente oss et liv uten psykiske utfordringer. Tilsvarende vil mange oppleve at den somatiske helsen ikke alltid spiller på lag.

«Den estimerte effekten av lovende terapiformer minker over tid.»

For å muliggjøre en kurativ behandling av en tilstand, må årsaken til sykdommen være avdekket og det må være utviklet en effektiv behandling. Men mange diagnoser er basert på en beskrivelse av symptomer uten at det foreligger klare årsaksforhold. Dette gjelder for mange somatiske tilstander. Et eksempel er CFS/ME som er en utelukkelsesdiagnose der diagnosene postvitalt utmattelsessyndrom eller nevrasteni stilles når det ikke foreligger en annen kjent somatisk årsak. Interessant nok er det samme tilfelle for depresjon der vi beskriver depresjon med eller uten kjent somatisk årsak. Egentlig er vel de fleste psykiatriske diagnoser av beskrivende karakter uten sikre årsaksforklaringer.

Et evolusjonsperspektiv på sykdom
For noen år siden skrev jeg en artikkel der jeg fra et evolusjonsperspektiv diskuterte forekomst og årsaker til depresjon (Wang, 2012). I en evolusjonsmodell for sykdom skiller Nesse og Williams (1996) mellom manifestasjoner av sykdom i form av defekter, forsvar eller dysregulert forsvar. De viser til at hjerneslag og diabetes er eksempler på sykdommer som oppstår fra defekter og derfor er unyttige. Smerte og diaré er derimot tilpassede forsvarsreaksjoner formet gjennom naturlig seleksjon for å beskytte organismen mot trusler i miljøet. Dysregulerte eller ekstreme forsvarsreaksjoner kan imidlertid forårsake sykdom, eksempelvis når smerten blir kronisk eller ved at diaré fører til dehydrering.

Psykiske symptomer og lidelser kan også forstås med utgangspunkt i den samme sykdomsmodellen. For eksempel kan modellen brukes til å forklare den høye forekomsten av depresjon; enten som defekt (for eksempel genetisk sårbarhet, hormonelle forstyrrelser), forsvar mot trusler fra miljøet (for eksempel psykososiale belastninger, fattigdom), og/eller negative opprettholdende faktorer (for eksempel bekymring/grubling, sosial tilbaketrekning).

Nesse (2000) viser til at det er viktig å skille mellom disse tre årsaksforholdene når man skal forstå sykdommens funksjon. Slik vil det også være for psykiske lidelser. Å forstå sykdommens funksjon har konsekvenser for valg av behandlingstilnærming. Eksempelvis vil kartlegging av individuelle årsaksfaktorer ved en alvorlig depressiv episode være avgjørende for valg av behandling. En grundig kasusbeskrivelse er derfor viktig med tanke på fokus for intervensjon og forventninger til resultat; er målet å bryte onde sirkler, redusere ytre belastninger, eller hjelpe pasienten til å mestre sine symptomer? Min oppfatning er at psykoterapiforskning i for liten grad har vært i stand til å ivareta den individuelle kompleksiteten og at inklusjonskriteriene i behandlingsforskning derfor blir for grovmasket tatt i betraktning de store individuelle forskjellene bak en diagnose.

Utfallsmål i psykoterapi
Dette bringer oss inn på spørsmålet om utfallsmål ved behandling av psykiske lidelser, og forslaget om at fremtidige studier bør være teoridrevet med kartlegging av endringsmekanismene i terapiprosessen. Utfallsmål velges med utgangspunkt i hva som ønskes endret, og dette henger ofte nøye sammen med hva som antas å være årsaken til eller opprettholde tilstanden. Hvis vi for eksempel antar at negative metakognitive antagelser er en viktig årsaksfaktor ved depresjon, må disse antagelsene operasjonaliseres slik at de kan måles kvantitativt før og etter behandlingen. Derfor har Wells og Cartwright-Hatton (2004) utviklet et spørreskjema om metakognitiveantagelser som er et viktig utfallsmål for å undersøke om metakognitiv behandling har ønsket effekt på depresjonssymptomer.

Depresjon er imidlertid en deskriptiv og svært heterogen diagnose. Negative metakognisjoner er kanskje en sentral årsaksfaktor for noen individer, mens det for andre individer er en vanskelig livssituasjon som utløser og opprettholder depresjonen. I slike tilfeller kan utfallsmålene ta utgangspunkt i teoretiske modeller om at reduksjon i psykososiale belastninger vil kunne føre til symptomlette, og at behandlingsfokus nettopp vil være rettet mot miljøbetingelser. For noen mennesker må kanskje behandlingsfokus være på økt livskvalitet fordi sårbarheten er for stor eller de psykiske skadene for omfattende til at kurativ behandling kan oppnås. Målsetningen med behandlingen vil da kunne være å lindre symptomene eller å styrke individets mestring av dem.

Meningsinnhold og årsaksfaktorer
I likhet med somatiske tilstander utvikles teoretiske modeller for psykiske lidelser som oftest med bakgrunn i observasjoner og case studier (Oddli, 2013). Noen ganger avdekkes sikre årsaksforhold, mens andre ganger defineres diagnoser med utgangspunkt i deskriptive kategorier av symptomer og tilstandsbilder (jfr. diagnoser). I dette arbeidet kan man risikere å overforenkle en kompleks virkelighet. Et eksempel på dette kan være at meningsinnholdet i depresjon blant kronisk syke pensjonister er svært forskjellig fra meningsinnholdet til kvinner med fødselsdepresjon selv om symptombildet i begge gruppene kan ha mye til felles og tilfredsstille diagnosekravene.

I en studie av kvinner som deltok i mestringsgruppen Blues Mothers fant vi at et sentralt tema for kvinnene var skam over at de ikke kjente på lykken som de opplevde at samfunnet forventer av dem, og at dette også var en viktig opprettholdende faktor for depresjonen (Kristensen et al., 2015). For kronisk syke pensjonister er det sannsynligvis andre faktorer tilstede. Tilsvarende fant Skagestad og Madsen (2015) i en kvalitativ studie av ungdommers selvforståelse av sin depresjon at både individuelle faktorer og forhold ved det senmoderne samfunn var av betydning slik som økt kompleksitet, tap av tradisjoner og fellesskap, samt økt vekt på individualisering, selvansvarlighet og selvrealisering.

Når meningsinnholdet i depresjon er forskjellig fra individ til individ, mellom grupper og over tid, synes det åpenbart at det å studere endringsmekanismer med tanke på å optimalisere for den enkelte pasient blir viktig i fremtidige studier. En sentral utfordring blir derfor å velge utfallsmål som er relevante for den aktuelle behandlingen og for pasientene som mottar den. Et annet spørsmål vedrører tidspunkt for når måling av eventuell effekt eller endring skal gjennomføres. I løpet av terapien, ved avslutning, eller uker, måneder eller år etter avsluttet behandling? Kan enkelte terapeutiske intervensjoner og metoder føre til kortsiktige effekter, mens andre fører til endringer i individets samspill med omgivelsene som først viser resultater etter flere år?

I en longitudinelt RCT-studie av premature barn med en intervensjon der målet var å hjelpe foreldrene til å gjenkjenne barnets utrykk på likevekt versus stress, finne egnede omsorgstiltak og initiere stunder med delt oppmerksomhet, ble det funnet at intervensjonen hadde styrket emosjonelle, sosiale og kognitive ressurser hos barna i intervensjonsgruppen slik at de ved 9 år var på nivå med terminbarn til forskjell fra kontrollgruppen med premature barn. Barna av foreldrene som hadde fått intervensjonen hadde også en bedre subjektivt opplevd livskvalitet sammenlignet med de premature barna i kontrollgruppen (Landsem et al., 2015). Tilsvarende kan man anta at mestringsgruppen Blues Mothers kanskje ikke gir en umiddelbar effekt på depresjonsnivået hos kvinnene fordi symptomreduksjon ikke er det primære målet med tiltaket. Derimot er det mulig at deltagelse i gruppen reduserer skam og fremmer kvinnenes mestringsressurser, noe som på sikt vil kunne redusere og forebygge nye episoder av depresjon.

Forskningsmetoder i psykoterapi og evidensbasert praksis
Utgangspunktet for mitt innlegg var å diskutere problemstillinger relatert til et sterkere teoridrevet forskningsfokus på den individuelle pasient og endringsmekanismer i psykoterapi. Hoffart (2015) vektlegger individuelle endrings- og virkningseffekter som forutsetter teorier om mulige årsaksmekanismer med tilhørende kvantifiserbare utfallsmål. Mitt anliggende har vært å vise at årsaksmekanismene bak psykiske lidelser ofte er individuelle, komplekse og at de påvirkes av sosioøkonomiske strukturer og samfunnsendringer. Kvalitative studier av individers egne opplevelser og erfaringer om årsaksforhold og endringsmekanismer i psykoterapi er derfor en forutsetning for teoriutvikling og for å optimalisere behandlingen for den enkelte pasient. Dette vil også forutsette en sterkere brukermedvirkning i forskning og behandling.

Innen psykoterapifeltet anses gjerne evidensbasert praksis som ekvivalent med manualbasert behandling som har vist seg effektiv gjennom RCT-studier. Det er imidlertid flere problemer med denne relativt utbredte oppfatningen. For det første gjennomføres RCT-studier for å undersøke effekten av nye behandlingsmetoder utledet fra teorier om årsaksmekanismer som i sin tur bygger på kvalitative observasjoner og case studier. Et eksempel på dette kan være observasjoner av at mange deprimerte grubler over egne kognitive tilbøyeligheter. Slik sett vil RCT-studier alltid være avhengig av forutgående kvalitative observasjoner og studier. For det andre er inklusjonskriteriene til RCT-studier meget strenge for å redusere støy som kan virke forstyrrende på utfallsmålene som testes i studien.

Derfor er generaliserbarheten av resultatene fra RCT-studier ofte svært lav da årsaksfaktorene bak den individuelle problematikk som vist ovenfor er langt mer kompleks og sammensatt. For det tredje var evidensbasert praksis opprinnelig definert som en praksis som oppstår i krysningen mellom 1) den best tilgjengelige forskning, 2) klinisk ekspertise, og 3) klientens egenskaper, kultur og preferanser (for en oppsummering se: Oddli, 2013; Shedler, 2015; Tilden, 2013). Jeg vil derfor støtte det voksende fag- og forskningsmiljøet i Norge som ønsker et rikt metode- og kunnskapsmangfold i fremtidig psykoterapiforskning!