Kurs i mestring av søvnproblemer

Du kan her lese om et kurs for pasienter med langvarige søvnproblemer (insomni). Tilbudet, som er utviklet ved Diakonhjemmet Sykehus, er spesielt rettet mot pasienter med søvnproblemer og somatisk sykdom. Behandlere i primær- og spesialisthelsetjenesten kan benytte alt materiell fritt enten i mestringskurs eller som individuelle tilbud.

Se perm for deltakere med alt kursmateriell.

1

Innledning

Du kan her lese om et kurs for pasienter med langvarige søvnproblemer (insomni) på sju samlinger à to timer. Tilnærmingen er utviklet ved Diakonhjemmet Sykehus for pasienter med søvnproblemer og somatisk sykdom, eksempelvis revmatisk inflammatorisk sykdom, diabetes, kreftsykdom, mage-tarm sykdom, Parkinson, multippel sklerose, tinnitus, kronisk obstruktiv lungesykdom og hjerte- og karsykdommer. Kurset kan brukes både i primærhelsetjenesten og i spesialisthelsetjenestene. Det kan også egne seg for personer med søvnproblemer og samtidig psykisk lidelse, for eksempel depresjon. Det kan benyttes av personer med søvnproblemer uten samtidig somatisk sykdom. Tilbudet er også utformet som et lærings- og mestringskurs i samarbeid med en brukerrepresentant og erfaringsformidler. I utviklingen av tilbudet har vi mottatt støtte fra ExtraStiftelsen.

Kursopplegget består av fire deler og beskriver innhold, struktur og hjemmeoppgaver, samling for samling. Del 1 presenterer en forståelse av vedvarende søvnproblemer i tråd med kognitiv atferdsterapi samt en metode for kartlegging av søvnmønsteret. Del 2 omhandler bruk av handlingsstrategier i form av stimuluskontroll og søvnrestriksjon. Del 3 tar for seg negative tankemønstre om søvn, mentale verktøy for en konstruktiv indre dialog og tiltak mot grubling og bekymring som forsterker søvnproblemer. Del 4 er en oppsummering og utforming av en plan for vedlikehold. Se Oversikt over kursmateriellet.

Heftene Råd mot søvnproblemer og Sov godt. Gode råd for bedre søvn inneholder informasjon som vil bli tatt opp under kurset. De kan deles ut på første samling. De kan også deles ut på en senere samling, siden de kan være vel omfattende lesning i starten.

Det er mye informasjonsmateriell som inngår i dette kurset. Du kan velge å dele ut informasjonsskriv og annet materiell for hver samling, som angitt i manualen. Alternativt kan du lage alt ferdig i en kursmappe for deltakerne fra starten av. Deltakerne kan gjerne ha en hullperm der de samler all informasjonen inklusive søvndagboken og notater de selv gjør underveis. Permen kan være nyttig også etter kurset, blant annet som et hjelpemiddel i tilbakefallsforebygging.

Det er utviklet et tilsvarende opplegg for mestring av vedvarende utmattelse (fatigue) ved Diakonhjemmet Sykehus med støtte fra ExtraStiftelsen. Tilbudet er utformet henholdsvis som et kurs, individualterapi og som veiledet selvhjelp, og er fritt tilgjengelig på www.kognitiv.no.

Kursbeskrivelsen er utarbeidet ved Enhet for psykiske helsetjenester i somatikken, Diakonhjemmet Sykehus, av psykologene Torkil Berge, Ingrid Hyldmo, Nina Lang og Helle Skogstad Riege, og brukerrepresentant Hilde Sofie Hamre. Manualen bygger på Berge, Fjerstad, Hyldmo og Lang (2019), Berge og Pallesen (2015), Berge, Dehli og Fjerstad (2016), se litteratur. Takk for faglige bidrag til utvikling av kurset av Ståle Pallesen, Børge Sivertsen, Else Resser Heyerdal og Bente Bull-Hansen, og til alle kursdeltakerne for verdifulle innspill.

Helsedirektoratet har utarbeidet et nyttig opplegg for friskvernssentraler. Du finner mye nyttig materiell på nettsiden til Nasjonal kompetansetjeneste for søvnsykdommer.

Hjelp til selvhjelp

Kognitiv terapi, også kalt kognitiv atferdsterapi, er en terapiform og en metode for selvhjelp ved somatisk sykdom og ulike former for psykiske lidelser og plager. Tilnærmingen ved søvnproblemer består av en rekke elementer:

  • Søvnhygiene med råd om hvordan søvnen kan forbedres.
  • Avspenningsteknikker rettet mot kroppslig aktivering som forstyrrer søvnen.
  • Mentale strategier (kognitive intervensjoner) rettet mot kartlegging og endring av tanker om søvn og søvntap som er uforenlige med å få sove, og å redusere tiden som brukes til grubling og bekymring.
  • Stimuluskontroll for å styrke assosiasjonen mellom søvn og seng og soverommet.
  • Søvnrestriksjon, der tiden tillatt for opphold i sengen begrenses, for så å økes gradvis idet søvnkvaliteten bedres. 

Disse metodene er dokumentert effektive både på kort og lang sikt, også ved samtidig somatisk sykdom og smerter, eller ved samtidig psykisk lidelse (se litteratur). Kursopplegget har med alle disse elementene, men legger særlig vekt på stimuluskontroll, søvnrestriksjon og mentale strategier. Insomni forsterkes av grubling over plagene søvnproblemer medfører og bekymring for konsekvensene av søvnproblemene. Kurset inneholder derfor også tiltak på dagtid for å redusere negativ selektiv oppmerksomhet mot og kvernetanker rundt søvnproblemene. Tiltak for søvnproblemer kan kombineres med kognitive atferdsterapeutiske tiltak for langvarige smerter og vedvarende utmattelse.

Tilrettelegging

Hver deltaker kan få en mappe for notater og annet materiell, samt kulepenner og noteringsark under samlingene. Bruk tavle eller flippover for å illustrere viktige poenger og modeller. Du kan velge å benytte deg av en PowerPoint-presentasjon, men pass på at det ikke blir passiviserende klasseromsundervisning. Ivareta behovet for hyppige pauser, slik at deltakerne ikke blir slitne og mister konsentrasjonen. De kan ha problemer med oppmerksomhet og konsentrasjon, og kjenne ubehag og smerter ved å sitte lenge i ro.

Vi anbefaler at du før første kurssamling ber deltakerne fylle ut kartleggingsskjemaene Oppfatninger og holdninger til søvn (DBAS–16), Bergen Insomnia ScaleDisse skjemaene anbefales også fylt ut ved siste sesjon, som evaluering av deltakernes utbytte av kurset. Dessuten kan deltakerne fylle ut et kartleggingsskjema for grubling rundt søvnproblemer (Daytime Insomnia Symptom Response) på første samling og som hjemmeoppgave før sjette samling. Deltakerne fyller ut søvndagbok gjennom hele kurset.

2

Del 1: Forståelse av søvnproblemer og kartlegging av søvnmønster, samling 1

Samling 1, informasjon om kursopplegget og om hvordan søvnproblemer kan forstås. Kartlegging: søvnhygiene og søvndagbok

Presenter deg selv (eller dere dersom det er to kursledere), og del ut dagsorden for samling 1 samt oppsummeringsark 1 med hjemmeoppgave. Dersom det er et lærings- og mestringskurs med erfaringsformidler/likeperson, er det naturlig at han eller hun presenterer seg selv og sin rolle, og kanskje allerede nå sier litt om egne erfaringer med denne tilnærmingen til søvnproblemer.

Det er mye som skal med i den første samlingen. Av tidsmessige hensyn er det derfor punkter som tas opp på andre samling som like godt kunne vært tatt med første gang. Du vil også trolig merke at det er lettere å disponere stoffet og at du har en opplevelse av å få litt bedre tid, etter hvert som du får erfaring med å holde kurset. Du blir gjerne også flinkere til å få frem viktig budskap gjennom dialog med deltakerne.

Be deltakerne presentere seg selv med navn rundt bordet. Det er også fint hvis de sier litt om hvilken sykdom de har og hvordan søvnproblemene arter seg. Etter presentasjonsrunden ber du deltakerne om å gå sammen to og to for å drøfte forventninger de har til kurset. Dersom det er en liten gruppe, kan deltakerne alternativt si noe om sine forventninger i plenum. Så har dere en runde i plenum der forventninger (og tvil) løftes frem. Du har her anledning til å anerkjenne hvor belastende søvnproblemer er. Du kan også validere fortvilelsen og maktesløsheten mange opplever over ikke å kunne vinne søvnen tilbake tross mange forsøk. På en nøktern måte formidler du samtidig håp om og tro på at kurset vil være til hjelp for deltakerne. 

Gi så informasjon om opplegget. Informasjonen er samlet i punktene nedenfor. Til noen av punktene følger en tekst med innrykk, som forslag til hva du kan si. Det er nødvendig med individuell tilpasning der du bruker de ordene som passer for deg og dialogen du har med deltakerne. Ved lærings- og mestringskurs vil likeperson fortelle om egne erfaringer med tilnærmingen, enten ved å ha et innlegg om dette innledningsvis eller som en oppsummering. Formidlingen kan også skje underveis, med direkte innspill på de ulike punktene, for eksempel erfaringer rundt det å få gjennomført søvndagboken og andre hjemmeoppgaver.

En kognitiv atferdsterapeutisk tilnærming

Si at kognitiv terapi, også kalt kognitiv atferdsterapi, både er en terapiform og en selvhjelpsmetode der målet er å mestre vansker i livet, ved søvnproblemer, somatisk sykdom med langvarige smerter og vedvarende utmattelse, og psykiske plager og stressproblemer. Metoden er også brukt innenfor idrettspsykologi for å styrke prestasjonsevne. Det vil kreve en innsats med hjemmeoppgaver mellom hver samling og lesing av materiell med konkrete råd om hvordan man kan gå frem. Si at du er klar over at det vil være krevende. Minn samtidig på at tid og krefter investert i å gjøre hjemmeoppgavene vil styrke utbyttet. Be deltakerne om å tenke på kurset som en måte å prioritere seg selv og egne behov på. Derfor bør de sette av den tiden som trengs for å bedre sin situasjon.

Si at metodene som vil bli presentert på kurset gjennom vitenskapelige studier har dokumentert sin nytteverdi også for personer med søvnproblemer og smerter ved sykdom, for eksempel ved kreftsykdom, hjertesykdom og revmatiske sykdommer (se litteratur). Metodene har også dokumentert gode resultater som selvhjelp, men da helst med oppfølging fra helsepersonell slik at man har en å drøfte opplegget med, såkalt veiledet selvhjelp.

Hva er hensikten?

Hensikten med kurset er å lære verktøy som kan bidra til at man mestrer søvnproblemene bedre. Det gir opplevelsen av å ha mer kontroll, og at man på sikt kan snu onde sirkler. På samlingene vil dere derfor prioritere selve verktøyene mer enn en detaljert gjennomgang av den enkeltes situasjon og problemer. Disse problemene vil selvsagt bli tematisert, men da med vekt på hvordan deltakerne best kan anvende verktøyene i hverdagen for å møte problemene på en bedre måte. Få frem holdningen du ønsker at deltakerne skal ta med seg, nemlig å stille opp for seg selv på en mest mulig støttende, konstruktiv og hjelpsom måte når de har det vanskelig. Tiltakene de skal bruke under kurset bygger på anbefalinger som helsemyndighetene gir for langvarige søvnproblemer. Tiltakene krever tid og energi, men kan hjelpe dem til å få en mer energigivende søvn. Et motto undervis i arbeidet kan være: «Stol på prosjektet!».

Gå kort igjennom temaer for samlingene, og gi deltakerne oversikt over kurssamlingene. Orienter om at hver samling vil ha en klar struktur og dagsorden, og at ditt ansvar er å passe tiden og se til at dere kommer igjennom alle punktene. Det er viktig at det ikke blir for mange punkter, for da blir det for liten tid til hvert enkelt punkt. Deltakerne kan oppleve det som heseblesende, uoversiktlig og slitsomt. Fortell at at de vil få dagsorden for hver samling, hjemmeoppgaver og informasjonsskriv.

Etterlevelse av stimuluskontroll og søvnrestriksjon

Det er viktig at du som kursleder har kunnskap om problemene som kan oppstå for etterlevelse av tiltakene du skal presentere for deltakerne. I studier har etterlevelsen variert mellom 55 % til 89 %. Disse tallene er i tråd med etterlevelse av andre behandlingstiltak ved for eksempel diabetes og hjertesykdom. Faktorer forbundet med lav etterlevelse er:

  • Sykdomsforståelse preget av manglende tro på egen mulighet til å påvirke tilstanden
  • Lav mestringstro om egen evne til å følge opp prinsippene i søvnbehandlingen
  • Demoralisering etter tidligere mislykkede forsøk på mestring av søvnproblemer
  • Høy grad av søvnighet og energimangel på dagtid
  • Ubehag, irritasjon og kjedsomhet forbundet med å forlate soverommet om natten
  • Frykt for å forstyrre andre
  • Tanker om at metodene kan forverre smerter og samtidig somatisk sykdom

Diskuter derfor på alle samlinger hvilke barrierer som finnes for etterlevelse av tiltakene, som føring av søvndagbok og gjennomføring av stimuluskontroll og søvnrestriksjon, og mulige løsninger for å overkomme disse barrierene. Deltakerne kan to og to og senere i plenum gi konkrete beskrivelse av hindringer og mulige tiltak. Gi konkrete råd om hvordan man kan unngå kvernetanker om søvnproblemene. Si at dere vil gå inn på mentale strategier for å møte de unngåelige negative tankene om maktesløshet og håpløshet som vil dukke opp fra tid til annen. Gi allerede på de første samlingene en forsmak på disse metodene. Eksempler er råd om å være seg bevisst hvilke negative stopptanker som kan dukke opp, for eksempel: «Dette er nytteløst!», ha støttetanker å møte dem med, og unngå å gå inn i diskusjon med dem. Aksepter dem, og la dem være. Ha fokus på oppgavene. Vær tålmodig. Stol på at dette er metoder med solid forskningsmessig støtte som anbefales av helsemyndighetene. Noen kan her trenge mentale strategier for å møte bekymringstanker om at disse metodene likevel skal forverre smerter, utmattelse og sykdom.

På dette tidspunktet kan det være lurt å høre med deltakerne om de har behov for en pause. Vær hele tiden oppmerksom på deltakernes behov for pauser og for å kunne bevege seg. Dette gjelder ved hver av samlingene.

Normalsøvn

Presenter bakenforliggende forståelse av normalsøvn. Vi bruker i gjennomsnitt en tredel av livet vårt på å sove, og selv om vi fortsatt ikke vet nøyaktig hvorfor vi sover, er de fleste enige i at søvn er nyttig for oss. Samtidig har menneskekroppen en god evne til å tolerere mangel på søvn. Vi er vanligvis fullt ut i stand til å skjøtte daglige gjøremål selv om vi har sovet lite.

Det er store forskjeller med hensyn til hvor mye hver av oss trenger av søvn, fra seks til ni timer per natt, selv om voksne gjennomsnittlig sover rundt syv timer per natt. Søvnbehovet vil dessuten variere gjennom livet.

Vi vurderer gjerne søvnen vår ut fra hvor lenge vi sover, men det er minst like viktig hvor dypt vi sover. Forklar her, gjerne ved bruk av flippover, de fem søvnstadiene som illustrerer sykliske endringer i søvndybde gjennom natten, for eksempel i form av en figur. Det kan også være nyttig å vise videosnutten om søvnstadier som ligger tilgjengelig på www.sovno.no, hvor de ulike stadiene er godt forklart.

Den normale søvnsyklusen har perioder med lett søvn og dyp søvn. Det er vanlig at vi våkner flere ganger hver natt, for så å falle i søvn igjen, normalt etter kort tid. Bakgrunnen er at vi i løpet av natten går igjennom ulike faser av søvn, og i noen av fasene er vi lette å vekke. Det er vanlig å dele søvnen inn i fem stadier. Første stadium særpreges av døsighet. Det er en overgangstilstand mellom våkenhet og søvn, som vanligvis bare varer noen minutter. Den neste stadium kjennetegnes fortsatt av lett søvn, men vi er nå noe vanskeligere å vekke. Stadiene 3 og 4 er den dype søvnen som særlig er vanlig i de første tre timene av søvnperioden. Det er en rolig og energisparende tilstand, som er viktig for at vi skal føle oss uthvilte når vi våkner. Sover vi lite, vil vi få mer dyp søvn når vi først sover – søvnen kan altså bli mer effektiv og energisparende. Dette kan være en støttetanke for den som sover lite. Det femte stadiet er preget av at vi drømmer. Vi kan faktisk se når en person er inne i denne fasen, fordi det er raske øyebevegelser under de lukkede øyelokkene («Rapid Eye Movement», REM-søvn). For den som har smerter, er et mål å få mer av den dype søvnen, som det er vanskeligere å bli vekket av. Metodene stimuluskontroll og søvnrestriksjon er rettet mot å styrke kvaliteten på søvnen.

Ulike søvnsykdommer

Del ut informasjonsskrivet Andre søvnsykdommer. Gå raskt gjennom andre søvnsykdommer enn insomni, med hovedvekt på døgnrytmeforstyrrelse, urolige ben og søvnapné. Vis her hvordan ulike søvnproblemer har ulike årsaker og virkninger. Vektlegg behov for utredning ved mistanke om søvnapné. Si at det er fint om deltakerne leser dette til neste gang. Be dem da å vurdere om de kan ha en søvnsykdom, og i så fall informere deg som kursleder om det på neste samling. 

Følger av søvnmangel 

Si at det som svekkes ved søvnmangel først og fremst er evnen til å skjøtte oppmerksomhetskrevende, men samtidig monotone oppgaver. Det regnes faktisk som det viktigste helseproblemet knyttet til søvnproblemer. Nedsatt oppmerksomhet og økt reaksjonstid øker risikoen for ulykker, for eksempel trafikkulykker. Men dette gjelder altså først og fremst monotone, kjedelige oppgaver som krever vedvarende oppmerksomhet.

Mange har sovet lite før en eksamen, og er bekymret for hvordan de da vil prestere. Da blir man naturlignok mer anspent, men likevel makter de å være konsentrerte og energiske når de sitter i eksamenslokalet. Den sterke stimulansen i eksamenssituasjonen blir avgjørende for prestasjonen. Søvnmangel er i seg selv ingen farlig tilstand, men den tapper krefter og humør, noe som over tid kan gi psykologiske og sosiale problemer.

Årsaker til søvnproblemer

Del ut informasjonsskrivet Årsaker til søvnproblemer. Si at det oppsummerer det som dere skal gjennomgå nå. Å lese det vil være en del av hjemmeoppgavene til neste gang. 

Forklar at kildene til søvnproblemer er mange, og at det som opprettholder dem over tid, kan være noe annet enn det som utløste dem. Enkle og ensidige årsaksforklaringer er ofte til liten hjelp. 

Smerter er en utløsende årsak til søvnproblemer. For mange med langvarige smerter eller kroppslige plager i forbindelse med sykdom, kan sengen bli det stedet hvor man virkelig kjenner hvor vondt det er å ha vondt. Andre utløsende årsaker til søvnproblemer er stressende livssituasjoner og belastninger. Mange opplever at vanskelige livsoverganger, for eksempel graviditet, overgangsalder, at barna flytter hjemmefra eller samlivsbrudd, kan få uheldige konsekvenser for nattesøvnen. 

Presiser at en viktig opprettholdende faktor ofte er at man utvikler negative forventninger til søvnen sin. Man er frustrert og bekymret, og man opplever å ikke ha kontroll over søvnproblemene sine lengre. Bekymring for ikke å få sove er derfor et sentralt problem for mange med søvnproblemer. I tillegg har det betydning hvordan vi tenker om søvnproblemene også på dagtid.

Bekymring over å ha mistet kontroll over egen søvn kan vikle deg inn i negative tankespiraler. De kan både komme på dagtid hvor du gjerne skulle vært opplagt, og ved leggetid når «lakenskrekken» skyller over deg. Grubling over hvordan du er svekket av søvnmangel, for eksempel ved å mangle energi og ha konsentrasjonsvansker, kan forsterke problemene ytterligere.

Her kan det igjen være aktuelt med en pause.

Søvnhygiene og søvndagbok

Tre viktige forhold som påvirker søvnen

Informer om at særlig tre forhold påvirker søvnmønsteret. Det første er søvntrykket, altså hvor lenge vi har vært våkne. Som trykket i urinblæren blir sterkere jo lengre vi venter med å gå på toalettet, blir søvntrykket sterkere når vi går lenge våkne. Det andre som påvirker søvnmønsteret er døgnrytmen, der det blant annet er viktig å stå opp til samme tidspunkt hver dag og å ha noe tid ute i dagslys. For det tredje påvirkes søvnen av våre handlinger gjennom døgnet. Si at vi under kurset også vil rette oppmerksomheten mot hva deltakerne tenker rundt søvnproblemene og konsekvenser av søvnmangel, og hvordan de kan påvirke uhensiktsmessige tankemønstre. Du kan utdype dette på følgende måte:

Søvnproblemer preges av et forstyrret samspill mellom tre forhold som regulerer søvnen. For det første reguleres søvnen av en likevektsfaktor (homeostatisk faktor). Denne innebærer at vi får et økende søvnbehov i tråd med hvor lenge vi har vært våkne. Det å slumre på sofaen kan derfor redusere sannsynligheten for å sove om natten. Mengden av den dype søvnen (stadiene 3 og 4) er positivt forbundet med hvor lenge vi har vært våkne. For det andre reguleres søvnen av vaner og atferd. Vi påvirkes av bekymringer, støy, alkohol, koffein og fysisk aktivitet. For det tredje er søvnen regulert av døgnrytme, som opprettholdes gjennom faktorer som lys og mørke så vel som de mange gjøremål som gir hverdagen form. Ved å sove lenge i helgene, kan man forstyrre døgnrytmen, med økte søvnproblemer natt til mandag. Ved å stå opp til samme tid hver dag styrker man døgnrytmen.

Søvnhygiene

Finn frem informasjonsskrivet Søvnhygieneråd. Presenter de viktigste ved å sette rådene i sammenheng med søvntrykk, ivaretakelse av den dype søvnen og døgnrytme. Her kan du dele ut spørreskjemaet om søvnhygiene (Sleep Hygiene Index). Deltakerne kan ta det med seg hjem og fylle det ut til neste gang. Slik kan de få sjekket egen atferd mot rådene for søvnhygiene. Legg vekt på at den som har hatt søvnproblemer i lengre tid, gjerne har fått en rekke råd om søvnhygiene og at virkningen av disse tiltakene dessverre ofte har vist seg å være til liten hjelp for dem. Dette kurset er derfor rettet mot andre metoder som har bedre dokumentasjon. Ha altså som utgangspunkt at deltakerne trolig har kjennskap til rådene for god søvnhygiene, og spør om deres erfaringer med dem.

Kartlegging av søvnmønsteret

Et viktig trinn i prosessen mot å mestre søvnproblemer er å få økt forståelse for eget søvnmønster gjennom en søvnlogg, kalt søvndagbok. 

Ta frem søvndagboken. Si at den er hentet fra www.sovno.no, og anbefales brukt av Nasjonal kompetansetjeneste for søvnsykdommer. Den består av bolker som skal fylles inn for hver dag, både i ukedager og helg. Alt av søvn skal dokumenteres, både på morgen, dagtid, kveld og natt. Gå gjennom hver bolk i fellesskap, og presiser at deltakerne ikke skal bruke klokke som hjelpemiddel ved utfylling. De skal heller ikke notere tidspunkter i løpet av natten. Anbefal dem å fylle ut søvndagboken når de står opp om morgenen. Tidspunktene som noteres i loggen bygger altså på omtrentlige anslag. Å bli for opptatt av klokken vil påvirke søvnen på en uheldig måte.

Deltakerne kan i tillegg notere ned forhold som kan ha påvirket søvnen den aktuelle natten. Det er for eksempel nyttig å skrive ned:

  • inntak av koffein (kaffe, te, cola, sjokolade)
  • om det har skjedd noe dagen før som kan ha betydning
  • tanker som gir økt bekymring og motløshet

Hvordan og hvorfor registrere?

Å føre søvndagbok er krevende. Det innebærer å sette av tid på morgenen til å notere systematisk hvordan natten har forløpt. For noen som skal på jobb, kan det innebære at de må stå opp litt tidligere for å notere i søvndagboken. Hvordan skal man greie å motivere seg til det? Og hvordan skal man huske å fylle ut søvndagboken når morgenen er krevende og stressende? Be kursdeltakerne om å se for seg situasjonen, og spør etter konkrete løsninger.

Spør gjerne kursdeltakerne om forslag til lure husketeknikker, som å ha en strikk på hånden, henge opp huskelapper, lage en påminnelse på mobilen og informere sin medhjelper. Hvilke strategier pleier de å benytte seg av for å huske ting?

Forklar at regelmessig selvregistrering av søvnmønsteret er en forutsetning for metodene på kurset, både stimuluskontroll og søvnrestriksjon. Si også at:

En rekke undersøkelser har vist at en slik registrering i seg selv bidrar til bedre søvn. Du får bedre oversikt over eget søvnmønster. Dessuten kan du registrere fremskritt og tilbakeskritt. Hvis du har hatt en lang, fæl og søvnløs natt, kan søvndagboken tjene som en påminnelse om at det ikke alltid er slik. Du kan se at behandlingen likevel ikke er dømt til å mislykkes, og det vil styrke dine forventninger og din lojalitet til den. Søvndagboken blir en måte til å dokumentere hva som virker, og hva som ikke virker. Det er viktig, for det er så lett å bli demoralisert av søvnproblemer. Gjennom nedtegnelsene blir du en forsker på din søvn, noe som i seg selv øker følelsen av kontroll og mestring.

La deltakerne få god tid til å diskutere detaljene i gjennomføringen. Det øker sannsynligheten for en suksessfull registrering. De må ha en konkret plan for når oppgaven skal gjøres, hvor mye tid de kan sette av, hvor de skal gjøre det, hvilke hjelpemidler de skal bruke (notisbok, pc, mobil) og om de skal ha en medhjelper. 

Deltakerne vil ha spørsmål som de trenger konkrete svar på:

Spørsmål: Hvis jeg ikke kan se på klokken, hvordan skal jeg da føre søvndagbok?
Svar:
Du kan sjekke tiden når du legger deg, og når du står opp, men så er det viktig at du snur klokken eller putter den under sengen. De fleste av oss har en indre klokke som gjør at vi kan gi et rimelig dekkende anslag over hva tiden er, og hvor mye tid som har gått siden vi la oss til å sove, eller hvor lenge vi var våkne etter at vi først falt i søvn. Feilmarginen pleier å være rundt 30 minutter. Noen personer er selvsagt mindre nøyaktige enn andre, men det gjør ikke så mye, fordi de pleier å være unøyaktige på en rimelig konsistent måte, og slik får vi et dekkende bilde av endringer likevel. Husk også at det ikke er nøyaktige søvnmålinger vi er ute etter, men et mål på hvordan du selv opplever søvnen.

Spørsmål: Hvordan kan jeg vite om jeg sover eller er våken?

Svar: Ja, det er ikke alltid lett, men i vår sammenheng er dette et enten–eller-spørsmål. Du får rett og slett gjøre et valg fra gang til gang, og skrive ned det du tror. En tommelfingerregel er at hvis du ikke er sikker, så skriv våken.

Spørsmål: Hva om jeg glemmer å fylle ut?

Svar: Det kan skje, men det er viktig at du gjør det du kan for å huske dette, for vi trenger denne informasjonen. Et forslag er at du plasserer søvndagboken på puten hver morgen, slik at du legger merke til den når du skal sove om kvelden. Så kan du legge den på gulvet, omtrent der du pleier å plassere føttene dine, for å bli oppmerksom på den om morgenen.

Her kan du be deltakerne summe to og to: Hva ser de for seg kan bli barrierer for regelmessig føring av søvndagboken, og hva kan være tiltak for å overkomme disse barrierene? Be så deltakerne løfte frem viktige punkter for gjennomføring i plenum.

Siste del av første samling er erfaringsutveksling om forhold som har bidratt til søvnproblemene og forhold som holder dem ved like. Inviter kursdeltakerne til å diskutere to og to, eventuelt i plenum, om deres erfaring: Hvilke forhold gir søvnproblemer, og hvordan er samspillet mellom disse faktorene i egen hverdag? Hvordan virker sykdom og smerter inn på søvnen?

Et problem er at denne gjennomgangen kan ta lang tid. Enkelte kursdeltakere kan når de forteller om søvnforstyrrende faktorer, komme i kontakt med vanskelige følelser og tanker, kanskje knyttet til belastninger her og nå eller tidligere i livet. Din oppgave som kursleder er å balansere mellom å validere og anerkjenne det vanskelige og fremheve betydningen av tiltak for økt kontroll over søvnen. Si at dere på kurset først vil se på hvordan man kan påvirke søvnforstyrrende aktivitetsmønstre, og så gå inn på mentale verktøy som kan brukes for å snu negative tankemønstre og styrke egenomsorgen.

Når deltakeren leser Råd om god søvnhygiene anbefales å notere hvilke råd de allerede følger og hvilke de kunne tenke seg å forbedre. De kan her også bruke skjemaet Sleep Hygiene Index. Si at på neste samling vil informasjonen som kartleggingen gir være nyttig for å arbeide med noen effektive metoder for søvnbehandling. Hjemmeoppgave om å føre søvnlogg krever tid og systematikk. Da skal kursdeltakerne ved hjelp av en søvnlogg begynne med å måle og kartlegge sitt eget søvnmønster.

Hjemmeoppgave 1 består av flere oppgaver: 

  1. Les Årsaker til søvnproblemer. Tenk etter hva som kan være utløsende og opprettholdende faktorer for søvnproblemene dine, både om natten og på dagtid.
  2. Les Andre søvnsykdommer. Vurder om du kan ha en søvnsykdom, og informer i så fall kursleder om det på neste samling. Du har også mulighet til å gå inn på www.sovno.no og ta en test på ulike søvnsykdommer.
  3. Les Råd om god søvnhygiene. Når du leser, så noter gjerne hvilke råd du allerede følger og hvilke du kunne tenke seg å forbedre. Du kan her også bruke skjemaet Sleep Hygiene Index som et hjelpemiddel.
  4. Les Kartlegging med søvndagbok.
  5. Fyll ut Søvndagbok.
  6. Gi Informasjon til pårørende til de du ønsker skal ha informasjon om hensikten med tiltakene i kurset.
3

Del 2: Handlingsstrategier; Vaneendring, stimuluskontroll og søvnrestriksjon, samling 2 og 3

Samling 2, vaneendring og stimuluskontroll

Del ut Dagsorden samling 2, Oppsummeringsark samling 2 og Hjemmeoppgave 2 samt informasjonsskrivene Handlingsregler, Stimuluskontroll, Medikamenter som kan gi søvnproblemer og Råd om bruk av medikamenter ved søvnproblemer.

Start med å si at dere på denne og den neste samlingen vil gå inn på to metoder som har hjulpet mange i arbeidet for en bedre søvn, nemlig stimuluskontroll og søvnrestriksjon. Begge metodene bygger på en kontinuerlig kartlegging av søvnmønsteret. Først vil dere gå gjennom deltakernes erfaring med hjemmeoppgave fra første samling.

Gjennomgang av hjemmeoppgaver

Spør om de har fått lest Årsaker til søvnproblemer og Andre søvnsykdommer, og om de har spørsmål eller kommentarer. Be også deltakerne om å ta kontakt med deg i pausen dersom de lurer på om de kan ha en søvnsykdom.

Spør om deltakerne har lest Råd om søvnhygiene og hvilke refleksjoner de har gjort seg. Er det punkter de tenker at de kan jobbe mer med her? Dersom det er tid, kan du dele ut Sleep Hygiene index og be dem summe sammen om hva de eventuelt bør endre. 

Gå så inn på hjemmeoppgaven med å fylle ut søvndagbok. Aktuelle spørsmål er:

  • Hvordan erfarte kursdeltakerne å gjøre hjemmeoppgaven, hvilke barrierer dukket opp med å gjennomføre den og hvordan prøvde de å forsere disse barrierene? 
  • Var det noe som var enklere å registrere enn noe annet?
  • Hva fikk de en bekreftelse på, og hva var overraskende? Lærte de noe nytt?

Et problem her kan være en forventning hos noen kursdeltakere om at du som kursleder skal vurdere deres erfaringer, og så komme med de rette svarene. Få heller frem deres egne vurderinger av sine observasjoner. Etabler en atmosfære der dere som vennlige og faktaorienterte journalister går igjennom kartleggingen. Anerkjenn strev og vansker.

Handlingsregler og hjemmeoppgaver 

Hver samling starter med en gjennomgang av hjemmeoppgaven, og avsluttes med presentasjon av ny hjemmeoppgave. Spør om deltakerne har tanker om hvordan det var å jobbe med hjemmeoppgaven. Si at du er klar over at det er krevende å gjøre hjemmeoppgaver, spesielt når sykdom og søvnvansker gjør at man har mindre overskudd. Si at det vil bli lagt vekt på å snakke om barrierer og mulige løsninger foran hver hjemmeoppgave under kurset. Eksempler på slike tiltak ved første hjemmeoppgave er å dele inn leseoppgaven i håndterlige porsjoner, ha pauser og skrive stikkord for å huske poengene. Et hjelpemiddel er å bruke en godt dokumentert metode for endring, kalt handlingsregler. Dette er «hvis-så-formuleringer», for eksempel: 

  • «Hvis jeg har spist middag, så skal jeg ta frem heftet og lese det i stuen»
  • «Hvis jeg har spist frokost, så skal jeg fylle ut søvndagboken på kjøkkenet»
  • «Hvis jeg ikke får sove, så skal jeg stå opp etter 15 minutter og gå inn i stuen til jeg blir søvnig» (stimuluskontroll)
  • «Hvis jeg blir opptatt av at jeg er sliten og ukonsentrert, så skal jeg minne meg selv på at det skjer med alle og at det ikke er noe å bry seg om, og flytte oppmerksomheten mot det jeg holder på med» (tiltak mot selektiv oppmerksomhet og grubling)

Handlingsregler bidrar til økt gjennomføring av hjemmeoppgaver. De er også nyttige for å innføre nye og konstruktive vanemønstre, for eksempel i forbindelse med stimuluskontroll og mentale strategier mot kvernetanker. Et annet råd er konkret å se for seg når og hvor man vil jobbe med hjemmeoppgaven, for eksempel ved kjøkkenbordet, for gjennom en slik visualisering å sette en mental innstilling («priming»). Be deltakerne om å sette av tid til hjemmeoppgavene, og å få dem til å bli en god vane. Men si også at andre ting kan komme i veien for gode intensjoner, og man ikke får gjort det man har planlagt. Vær tydelig på at dersom man ikke har gjort hjemmeoppgaven, er det viktig at man likevel kommer til neste samling. Vis at du ønsker å forebygge frafall. Orienter om at du vil ta kontakt per telefon dersom man ikke kommer til en samling, for å orientere om hva dere gjorde og om hjemmeoppgaven til neste gang. Spør om dette er i orden.

Å huske hva som blir sagt

Informasjonsmateriellet og oppsummeringene som blir utdelt i løpet av kurset vil være til hjelp for å huske hva som blir tatt opp på samlingene. Samtidig kan det være lurt at deltakerne noterer viktige momenter. Informer om at undersøkelser fra pasienter som har vært til en vanlig og gjerne kortvarig samtale hos allmennpraktiserende lege viser at et flertall glemmer mye av hva det ble snakket om og ofte husker feil. På kurset har dere lengre økter og mye informasjon. Det er viktig å ha strategier for å huske det som er nyttig å få med seg i arbeidet med søvnproblemene.

Informasjon til familien

Noen har en partner de deler seng med, og familie de bor sammen med. Hvilken informasjon bør gis til dem om behandlingen? De bør for eksempel ha kjennskap til prinsippene for stimuluskontroll og søvnrestriksjon, og for tiltak mot grubling om søvnproblemene på dagtid.

Bruk av medhjelper

Fortell at det kan være nyttig å bruke en medhjelper. Det kan være et familiemedlem eller en venn, som kan innvies i arbeidet og være en støttespiller. Viktige oppgaver i samarbeid med medhjelperen er å lese og drøfte informasjonsmateriellet, og diskutere gjennomføring av hjemmeoppgaver og ulike tiltak. Spør om deltakerne har tanker om hvem som kunne fungert som en slik støttespiller. Si at noen bruker en medhjelper, mens andre ikke ønsker eller har mulighet for det. Den enkelte deltaker vet selv hva som er best.

Medikamenter og søvn

Deltakerne vil vanligvis ha en eller flere sykdommer de får medikamentell behandling for. Anbefal dem å spørre med foreskrivende lege om medikamentene kan forstyrre søvnen, og hva de i så fall kan gjøre. Et eksempel er at kortison ikke bør tas for sent på dagen. Be deltakerne om å lese Medikamenter som kan gi søvnproblemer, og gjerne notere ned spørsmål og kommentarer de har, både til neste samling og til foreskrivende lege. 

Et tema som vil komme igjen flere ganger under kurset er spørsmålet om bruk av medikamenter for søvnproblemer: Skal deltakere kunne fortsette med slik medikasjon? Lar dette seg kombinere med tiltakene som iverksettes under kurset? Hvis en deltaker vil trappe ned på medikasjon, hvordan bør en slik nedtrapping foregå? I informasjonsskrivet Råd om bruk av medikamenter ved søvnproblemer gis det innspill til disse problemstillingene. Be dem også her om å notere ned spørsmål og kommentarer, slik at de kan drøftes på neste samling.

Stimuluskontroll

Stimuluskontroll er en godt dokumentert metode, men som ikke er lett å gjennomføre konsekvent. For noen vil den være et brudd med hva de tidligere har gjort for å prøve å håndtere søvnproblemene. Stimuluskontroll innebærer å endre vaner. Det er vanskelig i seg selv, særlig når slike endringer også oppleves som fysisk slitsomme og ubehagelige. Metoden er også blitt kalt ”miljøkontroll”, siden den er rettet mot å styrke søvnmiljøet.

Mye av det vi gjør er påvirket av særpreg ved situasjonen vi befinner oss i. Over tid vil slike særpreg bli utløsere for de samme handlingene.

Det finnes mange eksempler i hverdagen på koblinger mellom bestemte handlinger og bestemte situasjoner som over tid har blitt automatiserte for oss. Noen må alltid ha popkorn eller sjokolade når de er på kino – til tross for at de nettopp har spist. På samme måte som kinosalen utløser trang til snop, vil også sengen og soverommet kunne gi en følelse av ro og søvnighet. Enkelte klager faktisk over at de sovner med en gang de har lagt hodet på puten, selv om de hadde tenkt å lese først. Da har de et godt fungerende søvnmiljø. For dem som har søvnproblemer, kan sengen og soverommet tvert imot utløse våkenhet og bekymring, smerter og frustrasjon. De har et søvnmiljø som ikke fungerer.

Mange opplever at de er søvnige om kvelden, men våkner opp idet de forbereder seg på å legge seg. Da er leggeritualer og soverom blitt betinget til kroppslig og mental aktivering. Deler av innlæringen skjer trolig som betingingslæring, der nervesystemet automatisk og vanemessig blir aktivert, uavhengig av personens bevisste kontroll. Derfor er det viktig å legge til rette for systematisk avbetinging og tilvenning der soverommet igjen assosieres med hvile og avspenning. Utgangspunktet for stimuluskontroll er at leggetid, soverom og seng skal styrkes som utløsere for søvn. Poenget er å utvikle nye søvnvaner som øker sjansen for å falle i søvn, forbli i søvnen og ikke våkne tidligere enn nødvendig. Det er viktig å presisere at dette krever systematisk jobbing og mye egeninnsats. Deltakerne må øve regelmessig på de nye vanene. Du oppfordrer dem til følgende:

  • Legg deg til for å sove bare når du er søvnig. (Lær deltakerne forskjellen på søvnighet og tretthet.)
  • Ikke bruk seng eller soverom til andre aktiviteter enn søvn. Ikke se på TV, snakk i telefonen, diskuter med samboer, spis eller bekymre deg. Seksuell aktivitet er vanligvis et anbefalelsesverdig unntak. Å bruke sengen til andre ting enn søvn og seksualliv er å «misbruke» sengen. Hvis sengen er forbeholdt søvn, vil det å legge seg i den være en kraftig søvnutløser.
  • Når du går til sengs, så slukk lyset og legg deg ned for å sove. Du skal ikke se på klokken, men hvis du i løpet av anslagsvis et kvarter merker at du ikke får sove, så stå opp og gå inn i et annet rom. Vær oppe til du igjen begynner å føle deg søvnig (eller etter maksimum en halv time), gå inn, slukk lyset og legg deg igjen. Målet er å styrke forbindelsen mellom seng og søvn. Hvis du blir liggende, vil du styrke forbindelsen mellom sengen og frustrasjoner over ikke å få sove. Den søvnløse kjemper i sengen, og da blir sengen et urolig sted.
  • Hvis du fortsatt ikke får sove etter anslagsvis et kvarter, så gjenta prosedyren med å forlate sengen og bevege deg inn i et annet rom. Bli der til du igjen føler deg søvnig. Gjenta fremgangsmåten så ofte som nødvendig natten igjennom. Ikke bruk klokke for å måle tiden.
  • Når du står opp om natten, så la være å utsette deg for sterkt lys, og å spise, drikke og se på TV. Gjør gjerne noe litt kjedelig som ikke krever for mye oppmerksomhet, som å kikke i en ikke altfor spennende bok, løse kryssord eller sudoku, eller bruk en av de populære fargeleggingsbøkene for voksne.
  • Still vekkerklokken og stå opp til samme tid hver morgen, uansett hvor mye du har sovet i løpet av natten, og ikke sov om dagen. Dette hjelper kroppen til å etablere en fast døgnrytme.
  • Hvis problemet er at du får sove, men så våkner i løpet av natten eller tidlig på morgenen, følger du tilsvarende prosedyre, nemlig at du etter anslagsvis et kvarter forlater soverommet, og vender tilbake til sengen først når du er søvnig, senest innen en halv time. Ved tidlig oppvåkning om morgenen bør du altså ikke bli liggende lenge våken i sengen.

Her vil det kunne komme innvendinger fra deltakere om at det er bedre å ligge og døse i sengen enn å være våken i et annet rom. Noen kan også argumentere for at de opplever økt aktivering gjennom smerter i kroppen når de forlater sengen. Men her kan du kommentere at det er få personer med langvarige søvnproblemer som virkelig slapper av i sengen, uten å være frustrert, anspent og fortvilet. Dessuten er det dessverre slik at det å ligge i en avslappet tilstand ikke nødvendigvis gir så mye ny energi. Å ligge ubevegelig erstatter ikke den energigivende dype søvnen, som er den hvilen treningsprogrammet retter seg mot. Poenget er å la være å ta ut en kortsiktig gevinst for å oppnå en større gevinst på sikt. Kostnaden ved å bli liggende i sengen er at søvnproblemene forsterkes.

Gjenta det som ble sagt på første samling, at for den som har smerter, er et mål å få mer av den dype søvnen, som det er vanskeligere å bli vekket av. Metodene stimuluskontroll og søvnrestriksjon, den sistnevnte er tema på neste samling, vil styrke den dype søvnen. Disse metodene har i vitenskapelige studier vist å ha en positiv effekt nettopp for pasienter med langvarige smerter, for eksempel ved revmatisk sykdom (se litteratur).

Det er viktig at du informerer om at stimuluskontroll ikke er noen enkel tilnærming å følge opp. Man kan starte entusiastisk opp, men når resultatene lar vente på seg, mister man motivasjonen og gir opp for tidlig – ofte før programmet får tid til å virke og de nye søvnbringende vanene er etablert. Det er nemlig vanlig at man i begynnelsen får enda mer problemer med søvnen. Da er det lett å føle seg frustrert og fortvilet. Det er derfor viktig at du forsikrer deg om at kursdeltakerne er 100 prosent klar over hvilken strategi som skal følges. Presiser:

Du skal altså først legge deg når du er søvnig og stå opp til samme tid hver morgen. Hvis du ikke får sove, skal du stå opp, senest etter 15 minutter, og hvis du våkner, skal du stå opp etter maksimum et kvarter. Hovedregelen er denne: Hver gang du legger deg, faller du raskt i søvn, eller så er du ikke i sengen lenger.

Forklar at deltakerne ikke bør vente noen bedring den første uken, kanskje først etter to uker. Spør også deltakerne om hvordan de kan få til et samarbeid med de pasienten eventuelt lever sammen med, for eksempel ved at sengepartneren innstiller seg på hva som vil skje, og prøver ikke å la seg forstyrre.

Deltakerne skal altså fra nå av innføre prinsippene for stimuluskontroll hver eneste natt. De vil høste erfaringer som vil bli tema for diskusjon på hver samling fremover. Det er viktig at de samler på observasjoner om hva som viser seg som nyttige grep for å gjennomføre metoden, men også hva som er barrierer. Her vil deltakerne kunne utveksle nyttige erfaringer underveis. Som kursleder vil du gi råd basert på hva forskning har vist er viktig for gjennomføring.

Dessuten skal deltakerne fortsette å føre søvndagbok hver natt. Den er et viktig hjelpemiddel for å følge med på hvordan stimuluskontroll gradvis påvirker søvnmønsteret. Det er essensielt å ha en systematisk oversikt, for én slitsom natt kan påvirke helhetsinntrykket. Notatene i søvnloggen er et grunnlag for justeringer i opplegget underveis, slik at man bygger på sine erfaringer og gjør kloke valg. Dessuten er metoden som er tema for neste samling – søvnrestriksjon – bygget på informasjon samlet inn fra to ukers føring av søvndagbok. Dere skal bruke disse dataene til å regne ut «søvneffektiviteten», det vil si hvor mye tid i sengen dere faktisk sover. For å lette utregningen kan dere benytte App-en Sleep-Diary utviklet av Magnus Nordmo.

Ha her en diskusjon om hvilke momenter i søvndagboken det er klokt å fortsette å registrere, og hvilke momenter som ikke er så nødvendige. Det er viktig at føringen av søvndagboken blir så enkel og overkommelig at man får til å gjøre registreringene regelmessig. Pass på at deltakerne forstår at de under hele kurset skal foreta innsamling av data som grunnlag for søvnrestriksjon.

Bruk av en handlingsplan

Det er viktig at deltakerne lager en konkret handlingsplan for hvordan de skal gå frem for å implementere metodene. Si at når man følger planen for stimuluskontroll, vil man tidvis kunne oppleve det som om man blir styrt og ikke kan gjøre det som føles riktig der og da, for eksempel bli liggende i sengen. Her kan man minne seg selv på at det er en selv som har laget planen. Den er et ledd i et prosjekt der man ønsker å ta styring i eget liv og ta søvnen tilbake.

Vis de sentrale delene av en handlingsplan, og si at utfylling av den er en del av hjemmeoppgaven til neste gang. Gå gjennom et eksempel i plenum, og la deltakerne få ti minutter til å påbegynne sin egen handlingsplan.

Du kan nevne noen nyttige grep for gjennomføring av stimuluskontroll. Ha en plan for hvilke konkrete monotone aktiviteter som kan utføres når man står opp i løpet av natten. Vit hvor man skal oppholde seg. Det må ikke være for kaldt i dette rommet. Ha belysningen skrudd ned i forkant. Ha gjerne fremme en notisbok der plagsomme bekymringstanker skrives ned stikkordsmessig. Du kan be kursdeltakerne om å gjennomføre følgende tankeøvelse:

Forestill deg at du har laget en handlingsplan for tiden du beveger deg ut av sengen når du ikke får sove. Se for deg at en venn har satt opp nøyaktig samme plan, og at du nå skal gi vennen din kloke råd om å gjøre justeringer av planen. Hva ville du lagt vekt på da?

Hjemmeoppgave 2:

  1. Les om Stimuluskontroll
  2. Les om Handlingsregler 
  3. Innfør stimuluskontroll ved hjelp av å lage en handlingsplan 
  4. Fortsett å fylle ut Søvndagbok
  5. Les Medikamenter som kan gi søvnproblemer og Råd om bruk av medikamenter ved søvnproblemer

Samling 3, søvnrestriksjon

Del ut Dagsorden for samling 3, Hjemmeoppgave 3, notat om Søvnrestriksjon, Hjelpemiddel for utregning av søvneffektivitet og Oppsummering tredje samling.

Si at dere i denne samlingen vil presentere en metode som er et viktig supplement til stimuluskontroll, nemlig søvnrestriksjon. Denne metoden vil bygge på informasjonen deltakerne har samlet inn i søvndagboken. Dere vil starte med å gå gjennom Hjemmeoppgave 2, som var registrering med søvndagbok og å innføre prinsipper fra stimuluskontroll. Be deltakerne snakke sammen to og to om sine erfaringer: Hvilke hindringer oppsto, og hvordan søkte man å overkomme dem? Hva er nyttige erfaringer å ta med seg videre? Drøft så erfaringene i plenum.

Spør også om deltakernes tanker om notatene Medikamenter som kan gi søvnproblemer og Råd om bruk av medikamenter ved søvnproblemer. 

Søvnrestriksjon

Mange personer med dårlig søvn kompenserer med å tilbringe lang tid i sengen, i håp om å få sove, og i alle fall få noe hvile. Det er ikke uvanlig at noen som har fem timers nattesøvn ligger dobbelt så lenge i sengen. Søvnrestriksjon (søvnbegrensning) er en metode som stiller store krav til motivasjon og utholdenhet. Presenter metoden slik:

Fremgangsmåten er at du begrenser tiden på soverommet til det tidsrommet da du vanligvis sover. Dersom du i snitt sover seks timer, skal du ikke være mer i sengen enn akkurat den tiden. Det er viktig å ha et fast tidspunkt hvor du står opp, for eksempel kl. 6, og da må du regne deg seks timer bakover til kl. 24 for å finne tidspunktet du skal legge deg. Ettersom det kan være vanskelig å holde seg våken så sent, er det viktig at du planlegger et program med aktiviteter for kvelden. Gjør gjerne noe du trives med og som motiverer deg for ekstra innsats. Etter hvert som du sover bedre, tillates gradvis mer tid i sengen, med en økning på 15 minutter en gang i uken.

Man skal vente med å legge seg til et fastsatt tidspunkt for tidligst mulig leggetid. Dersom man ikke er søvnig da, skal man, i tråd med prinsippene for stimuluskontroll, vente med å legge seg til man føler seg søvnig. Hensikten er å styrke den naturlige rytmen for søvn og våkenhet som reguleres av hjernen. Dessuten er det viktig å redusere tiden man ligger våken i sengen. Det sikrer mer effektiv søvn.

Søvneffektiviteten regnes ukentlig ut fra søvndagboken. Når den er på 85 prosent, det vil si at du sover 85 % av tiden du er i sengen, økes tiden i sengen med 15 minutter for den neste uken. Det betyr at du kan legge deg 15 minutter tidligere. Slik vil du gradvis finne ut av hvilket søvnbehov du har. Søvnrestriksjon er altså også en metode for å avklare hvor mye søvn du faktisk trenger. Du kan tilpasse tiden du tilbringer i sengen ut fra det. Du skal imidlertid ikke begrense «søvnvinduet» til mindre enn fem timer per natt.

For å regne ut tiden som kan tilbringes i sengen tar man utgangspunkt i registreringene for gjennomsnittlig tid i søvn. Tiden man lå våken i sengen telles ikke med. Man setter opp en fast tid for å stå opp, og så et tidspunkt for å legge seg som er basert på utregningen av søvneffektivitet.

Gå gjennom en eller to eksempler på tavle eller flippover fra deltakerne på hvordan de kan regne ut sitt «søvnvindu» basert på data fra søvndagboken.

Du bør vise utregning av søvneffektivitet i plenum. Det er krevende for de fleste kursledere (og deltakere) å regne ut søvneffektivitet, så vi anbefaler at du har øvd deg på å regne ut søvneffektiviteten på forhånd.  For å lette utregningen kan dere benytte App-en Sleep-Diary, utviklet av Magnus Nordmo. Vi anbefaler hver dag å skrive antall timer i sengen, antall timer i søvn og søvneffektivitet og til sist regne ut gjennomsnittet for hele uken.

Dersom søvneffektiviteten er mindre enn 85 % siste uke, begrenser du tiden på soverommet til det antall timer du faktisk har sovet. Ta utgangspunkt i når du har bestemt deg for å stå opp og tell deg bakover til når du kan legge deg.

I løpet av tredje samling må det være et mål at alle deltakerne har regnet ut sin søvneffektivitet for siste uke. Sett av tid til at alle deltakerne gjør dette i samlingen. Vær forberedt på at ikke alle vil klare det, og at du må hjelpe til med utregninger. Ta med kalkulator som letter utregningen. 

Når alle har regnet ut sin søvneffektivitet siste uke, må hver deltaker ta stilling til om han eller hun vil ta i bruk søvnrestriksjon. Du kan si at søvnrestriksjon er spesielt nyttig når:

  • Kvaliteten på søvnen din er dårlig, med urolig og lite forfriskende søvn, samtidig som du har lengre perioder i løpet av natten med lett og overfladisk søvn
  • Du har mange, men kortvarige oppvåkninger i løpet av natten
  • Det er vanskelig på grunn av smerter og andre plager å stå opp flere ganger i løpet av natten

Forbered deltakerne på at de hver gang fremover vil bli spurt om sin søvneffektivitet siste uke og at de må regne ut den før de kommer.

Stopptanker

Søvnrestriksjon er svært krevende å gjennomføre. Fremhev at det er en svært effektiv metode for å forbedre søvnkvalitet. Forbered kursdeltakerne på at de likevel må regne med at det dukker opp mange «stopptanker», for eksempel tanker om at det ikke nytter og at det bare er å gi opp. Spør deltakerne om hvilke slike tanker de må være forberedt på. Tanker som er verbalisert og bevisstgjort på forhånd, vil ikke ha samme gjennomslagskraft når de kommer senere. Man kan dessuten ha forberedt støttetanker å svare dem med. Hva mener deltakerne kan være nyttige påminnelser i en slik situasjon? 

Du kan råde deltakerne om ikke å gå inn i en diskusjon med slike negative tanker, i hvert fall ikke på natten. Mottoet kan som nevnt være: «Stol på prosjektet». De skal minne seg selv på at opplegget de jobber med bygger på metoder med solid faglig dokumentasjon. Da unngår de stadig å måtte diskutere med slike tanker, det fører ikke noe godt eller nytt med seg. Det er å gå inn på stopptankenes premisser, og det er de ikke verdt. Deltakerne kan heller holde fast på planen de har satt seg, og følge de evidensbaserte prinsippene for stimuluskontroll og søvnrestriksjon.

Om du blir i tvil med hensyn til gjennomføring, diskuter med en medhjelper eller ta diskusjonen med deg selv på et senere tidspunkt når du er i balanse og har mer overskudd. Da kan du gjøre en mer nyansert vurdering.

Si at dere på de neste samlingene vil sette av tid til å gå igjennom deltakernes erfaringer med søvnlogg og med stimuluskontroll. Dere vil drøfte problemer som dukker opp og måter å løse dem på. Deltakerne vil underveis innhente viktige erfaringer som de kan formidle til de andre deltakerne. Samtidig skal dere arbeide med mentale strategier, som også kan bidra til å styrke effekten av de andre tiltakene de har satt i gang.

Hjemmeoppgave 3 er å fortsette å føre søvndagbok og opprettholde prinsippene fra stimuluskontroll, kombinert med å innføre søvnrestriksjon som metode. Noen vil ha god effekt av stimuluskontroll alene og vil derfor ikke ha behov for søvnrestriksjon. Dette er valgfritt og understrek da at det er viktig å følge opp stimuluskontroll videre.

4

Del 3: Mentale strategier, samling 4 og 5

Mens del 2 tok utgangspunkt i kursdeltakernes gjøremål, tar del 3 for seg mentale strategier. Dere har to samlinger til rådighet. Bruk av ABCD-skjema for tankekartlegging er temaet i fjerde samling, og mestring av kvernetanker er temaet i femte samling. På hver samling settes det av tid til å gå igjennom erfaringer med søvndagbok, stimuluskontroll og søvnrestriksjon.

Samling 4, indre dialog og bruk av ABCD-skjema

Del ut Dagsorden samling 4, Oppsummering samling 4 og Hjemmeoppgave 4 samt informasjonsskrivene Mentale strategier ved søvnproblemer og Avspenningsteknikker. Del også ut kartleggingskjemaet Oppfatninger og holdninger om søvn (DBAS–16). Spør først om kursdeltakernes erfaringer med hjemmeoppgaven.

  • Hvilke erfaringer har kursdeltakerne gjort seg med stimuluskontroll og søvnrestriksjon?
  • Hvilke hindringer dukker opp for gjennomføring av disse metodene, og hvordan har de prøvd å forsere disse barrierene? 

Så kan du formidle budskapet om at søvnproblemer krever mental styrke – det gjelder å ha stø kurs mot det som gir livskvalitet til tross for søvnmangel og plager:

Å leve med vedvarende søvnproblemer er vanskelig. Det gjelder å unngå at søvnproblemene tar regien på dagen og fører til en strøm av negative tanker om konsekvensene av mangel på søvn og bekymring for ikke å få sove om kvelden. Det er viktig å være utholdende og målbevisst som en idrettsutøver. Ha blikket rettet mot det du kan påvirke, ikke mot det du ikke klarer. Du kan prøve å snakke til deg selv på en konstruktiv måte som er til hjelp og ikke til hinder eller skade. For å snu negative tankerekker, er det viktig å være bevisst hvilke tanker du skal lytte til og hvilke du helst skal la fare, fordi de ikke bringer noe godt med seg og svekker håp og selvfølelse. Det betyr ikke å undertrykke negative tanker eller tenke urealistisk positivt, for det er et umulig prosjekt og vil bare gjøre vondt verre. Dersom du forsøker å skyve vekk negative tanker, vil det bare føre til det motsatte, at tankene presser seg på med fornyet styrke. Tanken er fri og lar seg ikke stanse. Men, du har mulighet til å påvirke hvor mye oppmerksomhet du gir de negative tankene, hvor mye du velger å tro på dem og hvilken innflytelse de skal få over deg.

De som har søvnproblemer tenker typisk mer på søvn enn de som ikke har slike problemer. Disse tankene kan bidra til å forsterke søvnproblemene i seg selv, ved å gi økt prestasjonsangst for ikke å få til å sove. De fører til uønsket oppmerksomhet rundt konsekvensene av søvnmangel. Demonstrer den paradoksale effekten av forsøk på tankeundertrykkelse ved å gi øvelsen: «Ikke tenk på en isbjørn». Bekymringstanker og andre negative tanker vil melde seg igjen, på samme måte som isbjørnen gjerne kommer labbende under (paradoksal effekt) eller etter slike forsøk (rekyleffekt). Derfor er det lurt å trene på å akseptere at tankene dukker opp uten å gi dem mye oppmerksomhet. Etter en stund vil tankene drive bort, som skyer på himmelen.

  • Første fase i denne mentale treningen er å bruke ABCD-modellen til å øve på å legge merke til hvilke negative tanker som kan bidra til å forsterke søvnproblemer og til å gi uønsket oppmerksomhet rundt konsekvensene av søvnproblemer. Når man er dem bevisst, kan man ta stilling til deres gyldighet og funksjon, og hente frem alternative tanker som kan være mer konstruktive og støttende. 
  • Andre fase i treningen er å identifisere de negative tankene når de kommer og la være å gi dem oppmerksomhet, men uten å prøve å undertrykke dem. Dette gjelder både når de kommer som negative automatiske tanker og som gjentakende og utmattende kvernetanker om fortid og fremtid. Si at de negative tankene kan være om søvnmangel eller om andre negative emner, som smerter i kroppen eller selvkritikk.

Avspenning

Muskulær og følelsesmessig anspenthet bidrar til søvnproblemer. Det finnes ulike metoder for systematisk avspenningstrening. Nasjonal kompetansesenter for søvnsykdommer (www.sovno.no) presenterer tre metoder: 

  • Progressiv avspenning går ut på at man systematisk spenner og så slapper av ulike muskelgrupper i kroppen.
  • Herbert Bensons metode for dyp avspenning, innebærer at man retter oppmerksomheten mot et bestemt ord, som man så gjentar for seg selv.
  • Pusteteknikk for å øke søvnighet, er ment å øke nivå av karbondioksid i blodet, noe som kan gi en avspennende og søvnfremmende effekt.

I tillegg kan øvelser i mindfulness eller oppmerksomt nærvær fungere som avspenning og mental frakobling. 

Som kursleder kan du velge å illustrere en metode for avspenning, for eksempel en enkel kroppsskanningsøvelse. Spør deltakerne om deres erfaring med bruk av avspenningstrening.

Bruk av ABCD-modellen

Snakk innledningsvis om bevissthetens strøm, at hjernen pumper tanker som hjertet pumper blod. Mange av disse tankene er lite gjennomtenkte og faktabaserte. Det er viktig å trene seg i å identifisere hvilke tanker som er konstruktive og hvilke som er destruktive. Ikke minst er bekymringstanker om natten ofte lite faktabaserte og overdrevne. De er så illevarslende og skremmende fordi de føles riktige der og da. Si at det å snu negative tankemønstre både på dagtid og nattestid krever systematisk jobbing. Henvis til ABCD-skjemaet. Tegn ABCD-modellen på tavle eller flippover, og forklar hva som ligger i situasjon (A), tanke (B), konsekvenser (C) og alternativ tanke (D): 

A – Hva er situasjonen?

B – Hvilke tanker eller bilder farer gjennom hodet?

C – Hvilke følelser dukker opp, hvordan reagerer kroppen, og hva gjør du?

D – Finnes det en annen og mer konstruktiv måte å forstå situasjonen på?

Illustrer først ved hjelp av et enkelt eksempel, som når man sitter i et møte på jobben og ikke deltar like aktivt som de andre og tenker tilbake på søvnproblemene natten før som årsak. Et annet eksempel kan være når du ligger i sengen og ikke får sove – hvilke tanker eller bilder dukker opp? Hvilke følelser, og hvordan reagerer kroppen? Finnes det andre tanker som kan gi andre responser?

Øve på å skille mellom situasjon, tanke og følelse

Gå gjennom noen eksempler på situasjoner, tanker og følelser. Øv på å skille helt til kursdeltakerne føler seg relativt trygg på forskjellen. Så kan du gi følgende introduksjon:

Jeg skal gi noen eksempler på tanker som stjeler nattesøvnen fra mange. La oss si at situasjonen er at du står opp om morgenen og føler deg utslitt. Du tenker: «Smertene holdt meg våken i hele natt, jeg klarer ikke kontrollere dem lengre, og nå går det utover hele hverdagen min». Slike tanker vil gi økt bekymring. Det kan øke mengden av stresshormoner og heve blodtrykket. Da blir det enda vanskeligere å slappe av. I sin tur bidrar det til at kroppen spenner seg og øker smertene. En annen tanke kan være: «Dette skjer hele tiden, jeg kommer aldri til å bli kvitt søvnplagene». En tredje tanke er: «Ingenting av det jeg gjør er til hjelp». Slike tanker blir du nedtrykt og motløs av.

Mange opplever at det er vanskelig å finne de alternative tankene som støtter, oppmuntrer, er vennlige og som hjelper en mot målet. Her er det viktig at kursdeltakerne får en idé om hva en alternativ tanke er, og hvordan de finner dem. Du kan oppsummere: 

I denne samlingen har vi gått igjennom ABCD-modellen. Jeg har foreslått at dere trener på å bruke den som et hjelpemiddel for å få tak i den indre dialogen. Vi har drøftet hvordan ulike tanker påvirker reaksjoner og handlinger. Jeg har fremhevet at poenget ikke er å tenke positivt, men å oppdage at vi kan velge hvilke tanker vi skal lytte til og hvilke vi lar fare, hvilke som er til hjelp og hvilke som hindrer oss i å nå våre mål. 

Utforske holdninger til søvn og konsekvenser av søvnmangel

Personer med insomni har ofte hatt plagene i årevis. Deres holdninger om søvn og konsekvenser av søvnmangel er tilsvarende blitt dypt forankret i deres trossystem. Holdningsendring skjer gjerne best gjennom at de konkret får utforsket holdningenes gyldighet (atferdseksperimenter), og ut fra mottoet: «Don’t tell me, show me». Et eksempel er at en person som til stadighet retter oppmerksomheten mot tretthet, ubehag og konsentrasjonsproblemer, tester ut hvordan det går når oppmerksomheten rettes utover mot det som skjer her og nå. Et annet eksempel er at en person som følger en strategi om å forsøke å spare energi på dårlige dager, prøver ut å gjøre det motsatte, ved å gå inn i mer engasjerende aktiviteter og aktivt bruke energi. Slik kan personen forhåpentligvis få demonstrert at det å være aktiv tross alt gir mer energi og et bedre humør. Bruk eksemplet som utgangspunkt for å spørre: Kan dere huske dager etter en natt med dårlig søvn hvor dere likevel var energiske, fordi det skjedde noe spennende og engasjerende?

La deltakerne diskutere to og to: Hvilke holdninger og antagelser hadde de om søvnproblemene sine tidligere, og er noen av disse nå i endring? Be dem om å gjøre en holdningsundersøkelse av seg selv: Hva tenker de i dag er konstruktive og mindre konstruktive holdninger? Ta en gjennomgang i plenum, og spør – når det blir anledning til det – om hvordan den aktuelle deltakeren konkret kan få testet ut gyldigheten av ulike holdninger (atferdseksperiment). Ta i bruk ABCD-modellen for å synliggjøre hvordan nye holdninger og alternative tanker til søvnplagene kan bidra til å positivt påvirke både natten og dagen.

Hjemmeoppgave 4: Ta for deg to situasjoner hvor søvnproblemer på en eller annen måte var involvert, og der negative tanker gjorde vondt verre. Ta gjerne en situasjon på nattestid og en på dagtid. Skriv ned stikkord, ett ABCD-skjema for hver situasjon. Kan du i dag også presentere noen alternative tanker, basert på det du har lært om deg selv og om søvn så langt i kurset? Skriv gjerne ned disse tankene i D-rubrikken til høyre.

Be også deltakerne om å fylle ut kartleggingskjemaet Oppfatninger og holdninger om søvn (DBAS–16) til neste gang. Si at det beskriver holdninger som kan forsterke søvnproblemer.

Samling 5, kvernetanker: grubling og bekymring

Del ut Dagsorden samling 5, Oppsummering samling 5 og Hjemmeoppgave 5 inklusive kartleggingsskjemaet Daytime Insomnia Symptom Response (grubling) samt informasjonsskrivet Kvernetanker som stjeler energi og forsterker søvnproblemer. 

Gå inn på hjemmeoppgave 4 om bruk av ABCD-skjema. Spør om hvordan det var å kartlegge negative automatiske tanker og å finne alternative tanker. Spør også om deltakernes erfaringer med å fortsette arbeidet med søvndagbok, stimuluskontroll og søvnrestriksjon. Fremhev betydningen av å følge opp arbeidet med disse metodene. Hvilke hindringer opplever kursdeltakerne nå, og hva gjør de for å vinne over barrierene?

I diskusjonen om deltakernes erfaringer med tankekartlegging, kan du legge vekt på at det er nyttig i seg selv å bruke ABCD-skjemaet til å få avdekket de mest negative tankegjengangerne som dukker opp før, under eller etter de vanskelige situasjonene. Da blir man seg mer bevisst tankene og kan lettere fange dem opp og stille spørsmål ved dem neste gang. De mister noe av sin umiddelbare påvirkningskraft, fordi man har en økt bevissthet om dem. Slik sett er det bra at man under tankekartlegging stiller seg selv spørsmålet: Hva er det mest negative jeg kanskje tenkte i denne situasjonen? Det gjør det gjerne også noe lettere å finne frem til alternative tanker, fordi de negative tankene ofte er så ekstreme og unyanserte.

Spør også deltakerne om deres erfaringer fra å fylle ut kartleggingskjemaet Oppfatninger og holdninger om søvn (DBAS–16).

Tiltak mot kvernetanker 

Si litt om kvernetanker. Man kan kverne fremover i form av bekymring om hva som kan gå galt i fremtiden, og bakover som grubling om hva som har gått galt i fortiden. Dessuten kan man gruble om situasjonen her og nå, om tretthet, smerter, mangel på energi og konsentrasjonsproblemer. Kvernetankene stjeler oppmerksomhet, forsterker plagene og gjør at det blir mindre plass til andre ting.

Du kan formidle at en strategi mot kvernetanker er å få oversikt over dem, akseptere at de er der, og så spørre seg selv om hvor nyttig det er å tenke på dette nå eller i det hele tatt tenke slik. Så kan man la tankene være der de er, uten å diskutere med dem eller prøve å få dem vekk. De vil blekne etter en stund dersom man ikke gir dem oppmerksomhet. Minn kursdeltakerne på «Ikke tenk på en isbjørn»-øvelsen fra forrige samling. Hent gjerne frem momenter om aksept og flytting av oppmerksomhetsfokus. Hør om de har egne forslag til måter å illustrere prinsippet om «å la tanker fare» på. Kursdeltakere har ofte kloke innspill til metoder som har fungert godt for dem tidligere.

Det er høyst forståelig at tanker om hvor trett eller våken du er, fyller sinnet ditt akkurat som smerter eller andre plager fra kroppen gjør. Når tankene om søvn kommer, er kunsten å ikke dvele ved dem – vi er ikke dømt til å gå like energisk inn i alt det som fyker gjennom hjernen til enhver tid, tusenvis av tanker hver dag. Du kan akseptere tankens tilstedeværelse, uten å si deg enig i den. Det er ikke rart du tenker den, så trøtt eller våken som du er, men la den så bare fare. «Jeg er så trøtt» er tross alt bare en tanke. Jo mindre oppmerksomhet den får, desto mindre energi vil den ta. Rett heller oppmerksomheten mot hva som skjer av interesse rundt deg, eller mot planene og oppgavene for dagen.

Tiltak mot kvernetanker

Gå inn på hvordan deltakerne kan motvirke grubling over skadevirkninger av søvnmangel og bekymring for ikke å få sove. Husk her at noen vil kunne ha positive holdninger til å bekymre seg i sengen, som at det bidrar til «å rydde i tankene». De kan bruke våkne nattetimer til å tenke på morgendagens problemer, selv om de innser at bekymringen virker aktiverende. Deltakerne kan altså på samme tid ha negative og positive holdninger til bekymring og grubling. Begge holdninger kan bidra til å forsterke tendensen til kvernetanker. Mange har sterk bekymring for egen bekymring kombinert med en følelse av avmakt og av å mangle kontroll over kvernetankene. De er bekymret for at ukontrollerbare bekymringstanker skal hindre dem i å sove, og gjør store anstrengelser for å presse disse tankene vekk, noe som gjør vondt verre.

Lytt til hvilke holdninger til kvernetankene som deles implisitt eller eksplisitt: «Hva er fordeler og ulemper ved slike tanker?». Spør også om strategier deltakerne bruker for å kontrollere tankene, som unngåelse, sikringsstrategier og tankeundertrykking: «Føler du at du har kontroll over tankene? Hva gjør du for å få kontroll?». 

Mange benytter uheldige sikringsstrategier som tjener til å forsterke kvernetankenes innflytelse, ved at de får mer oppmerksomhet. Gjennom diskusjonen løfter du frem en annen holdning, preget av aksept av tankenes tilstedeværelse. Du anbefaler deltakerne å trene på å flytte oppmerksomheten over på andre ting, på det som skjer her og nå, og mer generelt på det som har verdi for den enkelte å være oppmerksom på.

Be deltakerne om lage handlingsregler for hvordan de kan flytte oppmerksomheten over på andre ting når tendensen til selektiv oppmerksomhet gir søvnproblemene for stor plass, for eksempel: «Hvis jeg blir opptatt av at jeg er ukonsentrert, så skal jeg minne meg selv på at det skjer med alle og at det ikke er noe å bry seg om, og flytte oppmerksomheten mot det jeg holder på med der og da». 

Selektiv oppmerksomhet

Si at med det samme man våkner etter en dårlig natt, vil man gjerne fokusere på at man ikke har fått nok søvn. Dette leder til selektiv oppmerksomhet mot svekket fungering på dagtid («Jeg føler meg uopplagt …») som forklares med dårlig søvn («… fordi jeg ikke har sovet bra»). Tegn på at man ikke fungerer optimalt utover dagen, for eksempel problemer med konsentrasjon og hukommelse, tilskrives dårlig søvn, selv når andre forklaringer også er mulig. Unngåelse og sikringsatferd, som å avlyse avtaler fordi en er uopplagt, hindrer en i å få avkreftet slike antakelser. Du kan her gi følgende illustrasjon:

Sist natt fikk du ikke sove, og du er utmattet dagen etter. Du kjenner øynene verker, nakken strammer seg og hodepinen er ikke langt unna. Du tenker at dette ikke hadde skjedd hvis du bare hadde fått en god natts søvn natten før. Om bare tre kvarter skal du i et krevende møte. Du tenker: «Så typisk at søvnproblemene alltid skal stikke kjepper i hjulene dine når du skal noe viktig dagen etter!». Du føler deg så sliten og uvel at du avlyser møtet og drar hjem tidlig. Det er ingen vits når du uansett ikke kan bidra. 

Si at møteavlysningen i eksemplet ovenfor kan utløse nye bekymringer og økt aktivering. Du kan eventuelt her tegne opp en variant av «panikksirkelen», som illustrerer den onde sirkelen med selektiv oppmerksomhet i form av negativ tolkning av mentale eller kroppslige symptomer, uheldig bruk av sikringsatferd, som resulterer i forsterket oppmerksomhet på det man frykter. Spør deltakerne om dette er en ond sirkel de kan kjenne seg igjen i. 

I diskusjonen etterpå kan du si at for å få kontroll over søvnproblemer, er det viktig å unngå negativ selektiv oppmerksomhet. Den forstørrer de opplevde skadevirkningene av søvnmangel og fører til økt prestasjonsangst for ikke å få sove. Over tid er den selektive oppmerksomheten blitt en automatisert vane. Derfor er det viktig å bli bevisst på når det skjer, for eksempel ved å bruke ABC-modellen. Så anbefales man om ikke å gå i diskusjon med tankene, men la dem bare være. Flytt heller oppmerksomheten over på det som det er ønskverdig å være oppmerksom på der og da. Man må da trene på å kunne akseptere tilstedeværelsen av de ubehagelige tankene og følelsene, uten å prøve å undertrykke dem. Vis her igjen til den paradoksale effekten av tankeundertrykkelse, eksemplifisert i «ikke tenk på en isbjørn»-øvelsen. 

Samtidig anbefales deltakerne å trene på å begrense tiden som brukes på bekymring og grubling, både på dagtid og nattestid. Man kan for eksempel bruke en loggbok der bekymringene skrives ned for å revurderes i dagslys. Målet er at man skal stille seg færre abstrakte, generelle og deprimerende «hvorfor»-spørsmål («Hvorfor får jeg ikke sove?»), og urovekkende og skremmende «tenk om»-spørsmål («Hva vil skje i morgen hvis jeg ikke snart får sove?»).

Hjemmeoppgave 5:

  1. Les heftet Kvernetanker som stjeler energi og forsterker søvnproblemer. Få oversikt over gjentakende gruble- og bekymringstanker i din hverdag. Bruk en eller to dager, der du prøver å legge merke til hvilke kvernetanker som dukker opp og hva som utløser dem. Hvor mye tid bruker du til disse kvernetankene? Hvilken tid på dagen er den verste? Legg spesielt merke til hvor ofte du tenker på søvn. Skriv ned noen stikkord om hvilke temaer kvernetankene typisk kretser rundt, altså hvilke problemer som er involvert.
  2. Fyll ut kartleggingsskjema for grubling rundt søvnproblemer, som du fylte ut på første samling (Daytime Insomnia Symptom Response).
5

Del 4: Oppsummering og veien videre, samling 6 og 7

Samling 6, strategier for vedlikehold

Del ut Dagsorden samling 6Oppsummering samling 6, og Hjemmeoppgave 6. Gå deretter inn på Hjemmeoppgave 5. Aktuelle spørsmål er:

  • Kan dere anslå hvor mye tid dere brukte på kvernetankene de to måledagene?
  • Hva utløste disse tankene?
  • Hva gjorde dere for å forsøke å kontrollere dem?
  • Prøvde dere dere på tankeundertrykking? (Nevn «ikke tenk på isbjørn»-øvelsen)
  • Gjorde dere noe som gjorde at dere kunne observere kvernetankene uten å involvere dere i dem?
  • Når dere nå vurderer kvaliteten på kvernetankene som dere fikk da: er de gyldige og nyttige – eller ikke? 

Understrek at selv om vurderingen av gyldighet nå kanskje er annerledes, kan negative tanker føles viktige og være svært overbevisende når de først kommer. Det gjelder ikke minst når du ligger søvnløs klokken tre om natten. Hvordan skal du der og da kunne minne deg på at disse tankene har lite å bidra med og ikke gi dem din oppmerksomhet?

Spør deltakerne om erfaringene med på ny å fylle ut kartleggingsskjemaet for grubling rundt søvnproblemer (Daytime Insomnia Symptom Response). Hvilke refleksjoner har de gjort seg?

Oppsummering

Denne nest siste samlingen er rettet mot oppsummering av metodene som er presentert gjennom kurset. Her er det også mulighet for å oppklare uklarheter eller tvil som kan ha oppstått gjennom samlingene. Sentralt står spørsmålet om hvordan deltakerne skal huske disse metodene og implementere dem i egen hverdag. Pass her på at det er deltakerne selv som i størst mulig grad repeterer de viktige poengene, etter at du har gitt noen stikkord. Du kan kort oppsummere kurset:

Vi har vært gjennom følgende temaer: Forståelse av søvnproblemer, og bruk av søvndagbok og søvnhygiene. Handlingsstrategier: Stimuluskontroll og søvnrestriksjon. Mentale strategier: Indre dialog, bruk av ABCD-skjema og tiltak mot kvernetanker.

Spør så hva deltakerne sitter igjen med etter hvert tema. Har de spørsmål? Er det noe som er uklart? Hvilken kunnskap og hvilke metoder vil de ta med seg videre?

Vektlegg at det er er klokt av deltakerne å tenke nøye gjennom hvordan de skal få til å opprettholde atferden og vanene de nå har tilegnet seg. På denne kursgangen vil du tilrettelegge for at deltakerne snakker om hvilke barrierer de ser for seg at de vil støte på i ukene som kommer. På samme måte som de laget en handlingsplan kursgang 2 skal de nå lage en handlingsplan for de nærmeste åtte ukene. Den inkluderer en momentliste som kan hjelpe dem hvis de kommer ut av nyetablerte vaner. Si at det er normalt med tilbakeskritt og at det nettopp da er viktig å minne seg på hvilke strategier de har lært seg.

Det er et viktig skille mellom tilbakefall og tilbakeskritt. De fleste av oss har perioder med dårlig søvn. Det er uunngåelig. Tilbakeskritt bør snarere ventes enn fryktes. Men når de kommer, er det lett å miste perspektivet, bli skuffet og få nederlagsfølelse. Lag derfor en plan for tilbakefallsforebygging som styrker din følelse av kontroll og selvtillit når søvnen er dårlig. Skriv ned viktige poenger i det du har lært, som en huskeliste, for eksempel for bruk av stimuluskontroll og søvnrestriksjon. Hensikten er å forberede seg, ikke for å ta sorgene på forskudd, men for å ha en beredskap. Legg inn råd mot håndtering av negative tanker og kvernetanker, og for å opprettholde en givende hverdag. Ta gjerne utgangspunkt i råd du ville gitt til en venn i samme situasjon: Hva kan være gunstig for din venn å gjøre?

Noen har god erfaring med a? skrive brev til seg selv med viktige momenter og hvordan de skal klare a? holde ved like det de har lært pa? kurset. Du kan eventuelt lese opp eller dele ut en kopi av brev fra en bruker som et eksempel for kursdeltakerne pa? hvordan et slikt brev kan skrives.

Videre arbeid

Det legges vekt på hvordan deltakerne skal videreføre arbeidet med metodene og hvordan de skal kunne forebygge tilbakefall. Vær tydelig på betydningen av å være ”tro mot metoden” for å få effekt, samtidig som vanskene med å få det til anerkjennes. Si at det er lurt å gi seg selv påminnelser, slik at de nye tenkemåtene ikke går i glemmeboken eller blir slukt av gamle mentale- og atferdsmessige vanemønstre. Be om eksempler på husketeknikker.

Hjemmeoppgave 6:

  1. Lag en ny versjon av handlingsplanen, bygget på den du har lagd tidligere, men nå for de neste to månedene. Hva er viktig å opprettholde? Hva kan bli en barriere for å bruke det du har lært på kurset? Hva er din strategi for å forebygge tilbakefall? Lag en momentliste over hva som er viktig å huske på i det videre arbeidet.
  2. Fortsett med å fylle ut søvndagboken, og ta med søvndagboken for de siste to ukene før neste kursgang. Da blir det mulig å regne ut søvneffektivitet og tiden de har sovet.
  3. Skriv ned viktige erfaringer og spørsmål du vil drøfte på siste kurssamling.

Samling 7, veien videre

Samlingen åtte uker etter samling 6 er rettet mot å oppsummere og drøfte deltakernes erfaringer siden sist. Spør om de har laget en handlingsplan eller en momentliste, som en strategi for å forebygge tilbakefall. Åpne opp for deling av erfaringer og avklaring av eventuelle spørsmål.

Samlingen kan inneholde en kort oppsummering av metodene på kurset, gjerne i form av dialog med deltakerne. Pass her på at det er deltakerne selv som i størst mulig grad repeterer de viktige poengene, etter at du har gitt noen stikkord. Skriv gjerne opp på tavlen eller flippover deltakernes innspill til forebygging av tilbakefall og mestring av tilbakeskritt.

Legg vekt på deltakernes erfaringer med å huske og anvende metodene i egen hverdag. Noen vil fortelle at de i løpet av tiden som har gått siden sist har gått tilbake til atferd og tenkemåter som bidrar til å opprettholde søvnproblemer, for eksempel å bli liggende rastløs i sengen.

Spør: Hvordan opplever dere søvnen i den siste tiden sammenliknet med slik den var før kursstart? Hvor mye tenker dere på søvn og konsekvenser av søvntap på dagtid? Har dere mindre negative tanker eller kvernetanker nå?

Evaluering av kurset og avslutning

Be deltakerne fylle ut Evalueringsskjema. Hva kunne ha vært gjort annerledes slik at deltakeren, og dermed kanskje også andre som vil gå inn i dette kursopplegget, ville fått enda større utbytte? Hva var nyttig? Gi tilbakemelding om at du er imponert over den innsatsen kursdeltakerne har lagt ned i kurset, og si gjerne også noe om din personlige glede over å ha fått anledning til å delta i samarbeidet med dem.

Tilbake til topp