Balanse og variasjon i hverdagens gjøremål, time 3, 4 og 5

Det er satt av tre timer til arbeidet med balanse og variasjon i hverdagens gjøremål. I time 3 er temaet aktivitetskartlegging, og time 4 og 5 brukes til å arbeide med å lage aktivitetsplan.

Time 3: Aktivitetskartlegging

Del ut dagsorden og oppsummeringsark for time 3. Det er mange punkter og dere får kanskje ikke nok tid til alt. Du kan nevne enkelte punkter, for eksempel punktet om hvilestrategier, og gå nærmere inn på temaet i neste time. Mye av informasjonen foreligger skriftlig Balanse og variasjon i hverdagens gjøremål på hjemmesiden, og vil bli lest av pasienten som hjemmeoppgave. Start med å si at dere i de tre neste timene skal rette blikket mot hverdagens gjøremål der målet er å komponere en hverdag med god balanse mellom aktivitet og hvile. Først skal dere se på hjemmeoppgave 2 om Diamanten. Fikk pasienten gjort hjemmeoppgaven, hvilke vansker oppsto, og hvilke erfaringer har pasienten gjort seg?

Et problem her er at denne gjennomgangen kan ta for lang tid. Pasienten kan når han eller hun skal gå inn på de to situasjonene som ble valgt, komme i kontakt med vanskelige følelser og tanker, knyttet til belastninger tidligere i livet eller her og nå. Din oppgave er å balansere mellom å utforske, validere og anerkjenne det vanskelige og samtidig fremheve hvordan Diamanten kan hjelpe pasienten til å få oversikt over og å sortere i det som er vanskelig. Her kan du for eksempel si:

I senere samtaler vil vi se nærmere på mentale verktøy som du kan bruke for å snu onde sirkler til gode sirkler; altså endre negative tankemønstre og energitappende aktivitetsmønstre. I denne timen og de to neste timene oppholder vi oss særlig i aktivitetshjørnet (pek på Diamanten som er tegnet på tavle eller flippover) og er opptatt av hvordan du kan påvirke aktivitetsmønsteret ditt. Senere vil vi flytte oss til tankehjørnet og også følelseshjørnet med vekt på hvordan du kan bruke mentale strategier for å påvirke vanskelige følelser, styrke problemløsning og redusere kroppslig og mental utmattelse.

Si at hjemmeoppgaven neste gang krever enda mer tid og systematikk. Da skal pasienten kartlegge alt det han/hun gjør i løpet av en uke. Spør hvordan pasienten kan bruke erfaringene med gjennomføring av hjemmeoppgaver så langt til å lage rutiner for utførelse av dem. Det innebærer at pasienten må prioritere egne behov og sette av den tiden han/hun trenger til å jobbe systematisk med tiltakene. Pasienten må ha en plan for når oppgaven skal gjøres, hvor mye tid man kan sette av, hvor man skal gjøre det, hvilke hjelpemidler man skal bruke (notisbok, pc, mobil) og om man skal ha en medhjelper. Informasjonen fra kartleggingen må være så detaljert at den er nyttig for å utforme konkrete tiltak. Pasienten vil få informasjon her: Balanse og variasjon i hverdagens gjøremål. Du kan introdusere metoden slik:

Aktivitetskartlegging innebærer at du lager en oversikt over hverdagen, og kartlegger aktivitetene gjennom dagen. Det er temaet for timen i dag, mens vi i neste time skal ta opp hvordan du kan lage en aktivitetsplan basert på denne kartleggingen. Å kartlegge kan være ubehagelig – man kommer tett inn på seg selv når man ser hva man faktisk gjør og ikke gjør, på godt og på ondt. Man kan få tanker om at man gjør lite, at man blir sliten av ingenting osv. Men det er viktig å få en oversikt som er mest mulig lik hverdagen slik den faktisk er, og ikke hvordan man skulle ønske at den var. Tenk gjerne at du er en vennlig innstilt journalist som prøver å få et objektivt og sannferdig bilde av hva som skjer.

Uheldige aktivitetsmønstre

Si at det er to handlingsmønstre som er spesielt uheldige ved utmattelse. Det ene er overaktivitet med for lite hensyn til kroppens behov. Det andre er underaktivitet, med en passivitet og mangelfull bruk av kroppen som stjeler energi.

Overaktivitet: Noen har for mange gjøremål og verken tiden eller kreftene strekker til. Da kan man få dårlig samvittighet hvis man setter av tid til seg selv. Listen legges for høyt, og selv om man har fått en sykdom, klarer man ikke å justere ambisjonene ned på et passende nivå.

Underaktivitet: Når man er sliten, er det naturlig å tenke at det som må til, er å hvile. Da er det lett å komme inn i en ond sirkel med for mye hvile og søvn og for lite aktivitet og fysisk trening. Men kroppen må brukes for at den skal produsere energi. Hvis du begrenser aktivitetsnivået for mye, kan det gi ytterligere utmattelse, forsterke symptomer og forårsake smerter når du beveger deg. Når vi er slitne, har vi dessuten lett for å trekke oss tilbake og delta mindre i aktiviteter sammen med andre. Mangel på ytre impulser fører til ytterligere energimangel, sviktende motivasjon og nedstemthet.

Å skifte mellom under- og overaktivitet: Hvis man føler seg mer opplagt, er det fort gjort å bli overaktiv – endelig har man krefter til å gjøre det man ønsker! Da er det lett å arbeide for intenst og for lenge, med for lite hvile, noe som fører til utmattelse. Et eksempel er å gjøre altfor mye på en god dag og risikere å bli verre eller utmattet fordi man gjør mer enn man tåler.

Målet er å finne og å følge den gylne middelvei. Det innebærer at du prioriterer hva du gjør i hverdagen ut fra dine behov, forpliktelser og verdier, fordeler gjøremål mer jevnlig på ukedagene og balanserer energikrevende aktiviteter med energigivere. Dessuten er det viktig å legge inn pauser og energiforsyning på de rette tidspunktene, og tilrettelegge for en variasjon som gir vitalitet.

Hvordan og hvorfor registrere?

Å registrere aktiviteter innebærer å føre loggbok (dagbok) over alt det man foretar seg i løpet av en uke. I stikkordsform skriver man ned hva man gjør og når man gjør det. Henvis her til skjema for aktivitetskartlegging slik at pasienten ser det for seg. Si at det er lurt å skrive ned med jevne mellomrom; venter man til kvelden, er det fort gjort å glemme. Med aktivitet menes alt man gjør; står opp, dusjer, spiser frokost, tar en telefon, leser, hviler, handler, snakker med naboen osv. Dersom pasienten opplever at det blir for slitsomt å registrere en hel uke, kan man velge noen dager, for eksempel to hverdager og en dag i helgen. Men kartlegging en hel uke er å foretrekke, da det gir mer representativ informasjon.

Grunnen til at man skal registrere er at det gir en oversikt over hvordan aktiviteter påvirker energinivå og sinnsstemning, for eksempel at man har større søvnproblemer i helgene, at man er mest aktiv tidlig på dagen og slukner på sofaen om ettermiddagen. Selv om det er krevende å registrere, er gevinsten at man får samlet inn informasjon som kan brukes i arbeidet med å få mer styring over eget liv. Under kartleggingen er man også opptatt av at pasienten registrerer hvile. Hvile kan være å legge seg ned, men også kloke aktiviteter som gir avspenning, kan gi hvile og restitusjon (Energityvene, kapittel 12).

Gradering av utmattelse

Si at pasienten også skal registrere grad av utmattelse, ved å sette et tall på hvor sliten han eller hun er fra 0 til 10 (Energityvene, kapittel 13). I begynnelsen vil det føles kunstig å sette tall på ubehaget, men si at ”alt er kunstig til det blir naturlig”. Etter hvert øver man dessuten opp evnen til ganske raskt å gradere utmattelsen på sin egen subjektive skala uten at man behøver kjenne mye etter i en sliten kropp eller bruke mange ord i beskrivelsen.

Og hvorfor skal utmattelsen graderes? Jo, fordi tallene kan brukes til å få oversikt over viktige mønstre og variasjoner gjennom dagen og mellom ulike dager i uken. Da er det lettere å se hvilke aktiviteter som er energityver og energigivere, samt hvilke andre faktorer som bidrar til utmattelse. Eksempler er at man holder på for lenge eller for mye med en aktivitet, at man ikke har den kloke variasjonen i aktiviteter, eller at man ikke har gode strategier for å hvile. Ved å trene opp evnen til å gradere blir det lettere å se at utmattelsen kan påvirkes, noe som styrker mestringstro og følelsen av å ha kontroll.

Forfriskende aktiviteter – F-aktiviteter

På skjema for aktivitetskartlegging står det en kolonne for F-aktiviteter. Med det menes at pasienten skal skrive en F der han/hun opplever aktiviteter som gir Fornyet energi, altså aktiviteter som er Forfriskende, noe som du skal si litt om i neste time. F-aktivitetene kan også betegnes som ”energikapsler” (Berge, Dehli & Fjerstad, 2014, kapittel 14).

Si at når dere går igjennom aktivitetsloggen, vil du være opptatt av å komme med spørsmål om hvordan pasienten prioriterer og i hvilken grad han/hun får dekket de tre psykologiske grunnbehovene, som du nå skal si litt om før hjemmeoppgaven gjennomgås.

Psykologiske grunnbehov

I motivasjonsteorien til de to amerikanske psykologene Edward L. Deci og Richard Ryan, presenteres forskning om tre psykologiske grunnbehov: tilhørighet, autonomi og kompetanse (Energityvene, kapittel 9). For å ha det bra må vi føle at alle disse tre behovene blir dekket. Kompetanse er å oppleve at vi evner å lære og at vi kan noe – vi mestrer. Oppgavene må være passe utfordrende, verken for lette eller for vanskelige. Dernest trenger vi å føle tilhørighet, å oppleve fellesskap og trygghet i våre forhold til andre. Støttende og tilfredsstillende relasjoner er grunnleggende viktig for oss mennesker. Til slutt trenger vi å føle autonomi, en opplevelse av å kunne bestemme i eget liv, kunne foreta valg og utføre handlinger i tråd med disse valgene. Vedvarende utmattelse kan føre til at behovene ikke blir dekket i hverdagen, og svekke følelsen av indre motivasjon og vitalitet. Neste hjemmeoppgave gir et utgangspunkt for å reflektere rundt i hvilken grad hverdagen gir rom for disse behovene.

Hjemmeoppgave om å kartlegge aktivitet

Ta frem aktivitetskartleggingsskjemaet. Si at skjemaet legger opp til totimers bolker, men at noen velger å sette opp hver time. Når problemer med søvn er en del av utmattelse, er det lurt å registrere kvaliteten på søvnen i tillegg. Her kan du vise til informasjonen om mestring av søvnproblemer og til søvndagbok. Råd om håndtering av søvnproblemer med kognitiv atferdsterapi kan integreres i dette opplegget.

Vend tilbake til diskusjonen om hvordan pasienten kan gjennomføre hjemmeoppgave 3. Hvilke barrierer for utførelsen kan oppstå, og hvordan kan man passere disse barrierene? Spør hva pasienten mener om det å registrere aktivitet gjennom uken, og prøv å få pasienten til å se for seg hvordan han/hun skal utføre hjemmeoppgaven. Hvor, når og hvordan vil han/hun gå frem? Dersom pasienten er i jobb, hvordan skal da aktiviteten registreres når han/hun er sammen med kollegaer? Be pasienten om å se for seg situasjonen, og spør etter konkrete løsninger.

Si at neste gang, når dere skal drøfte erfaringene fra kartleggingen og lage en plan, vil du utdype hvorfor noen prinsipper er spesielt viktige. Det er balanse i aktivitetsnivå for den enkelte dag og mellom ukedagene, variasjon i type aktiviteter og tilstedeværelse av aktiviteter som tilfredsstiller de tre grunnbehovene. Man må prioritere ut fra egne verdier og kunne støtte seg selv.

Time 4 og 5: Aktivitetsplan

Del ut dagsorden for henholdsvis time 4 og time 5, samt oppsummeringsark. Start med å si at hovedtemaet er prinsipper for å komponere en mer stabil og givende hverdag. Dere har to timer til rådighet for arbeidet med aktivitetsplanen, og fordeler informasjonen nedenfor på de to timene, alt etter hva som passer for dere. Dere starter med å se på hjemmeoppgave 3 om å kartlegge aktivitet. Her kan det være lurt å kopiere skjemaet pasienten har brukt for å kartlegge slik at dere begge har det foran dere. Spør pasienten om lov til å gjøre det. Aktuelle spørsmål i gjennomgangen er:

Hvordan erfarte pasienten å gjøre hjemmeoppgaven, hvilke barrierer dukket opp og hvordan prøvde han/hun å forsere disse barrierene?
Hvilke aktiviteter prioriteres?
I hvilken grad fikk man dekket behovene for kompetanse, tilknytning og autonomi?
Hvilke vaner er man tjent med og hvilke er man ikke tjent med?

En utfordring her kan være en forventning hos noen pasienter om at du som terapeut skal vurdere deres aktivitet og komme med ”svarene”. Få heller frem pasientens egne vurderinger av sin aktivitet, og etabler et samarbeid hvor dere fremstår som to vennlige og faktaorienterte journalister som går igjennom pasientens aktivitetsregistrering. Husk å validere og anerkjenne strev og vansker. Hensikten er at pasienten skal bruke sine erfaringer fra kartleggingen for å lage en klok aktivitetsplan. Det pasienten nå gjør vil imidlertid bli vanskelig fordi det innebærer å endre etablerte vanemønstre. Si derfor litt om vaner.

Vaner og vaneendring

Mennesker er mer styrt av automatiserte vaner enn vi tror. Endringer av vaner fører ofte til at man blir mentalt sliten fordi det krever mye selvkontroll, for eksempel å slutte å røyke eller gå ned i vekt. Man mener at det å endre vaner anslagsvis tar to–tre måneder, men selvsagt med store individuelle forskjeller og avhengig av kompleksiteten i aktiviteten. Ved å gjenta kloke aktiviteter i planen, vil man over tid etablere nye vaner og dermed la ”selvkontrollmuskelen” få restitusjon, for selvkontroll er en muskel som i likhet med andre muskler fort blir sliten (Energityvene, kapittel 10 og 11). Aktivitetsplanen er et hjelpemiddel her; følger man planen, trenger man ikke å bruke selvkontrollmuskelen hele tiden. Man behøver ikke å tenke seg om og bestemme seg hver gang man slutter med eller starter med en aktivitet, men følger planen så godt man kan.

Aktivitetsplan – viktige prinsipper for å komponere en mer stabil og givende hverdag

Ved at man skriver ned aktiviteter i en aktivitetsplan, ”forhåndsprogrammeres” hjernen til å utføre aktiviteten. Man etablerer en mentalt innstilthet for å gjøre det man skal gjøre, slik at man ikke behøver å bruke mye energi på selve det å bestemme seg. Beslutningen ligger på en måte allerede inn i planen. Si at når man bruker planen, vil man tidvis oppleve det som om man blir styrt, mister sin frie vilje og ikke kan gjøre det som føles riktig der og da. Her kan pasienten minne seg selv på at det er pasienten selv som har laget planen, og at den er et ledd i et prosjekt der man ønsker å komponere sin egen hverdag – ta styring i eget liv. Å følge en plan for dagen, vil selvsagt være ”det muliges kunst”. Det vil oppstå uforutsette situasjoner eller forpliktelser der planen er urealistisk og ikke lar seg gjennomføre. Å lage en aktivitetsplan er hjemmeoppgave 4, og fremgangsmåten er beskrevet i Balanse og variasjon i hverdagens gjøremål.

Tenk på planen som et hjelpemiddel til å bryte med gamle vaner og programmer som ikke er bra for deg og til å innføre nye, mer konstruktive væremåter. Et eksempel er å justere ”flink pike/gutt”-syndromet til ”flink nok pike/gutt” – en hjelp til å være seg selv på en litt lurere måte. Og ”fake it till you make it”; om det føles litt feil, fremmed eller kunstig i starten, bare lat som, til det blir en naturlig del av deg og hva du gjør.

Målet er å lage en plan som gjør at man:

Har variasjon gjennom dagen
Utfører energigivende aktiviteter
Har hvilestrategier slik idrettsfolk har
Bruker aktivitetsbremser som hjelpemiddel til å stanse i tide
Innfører nye vaner
Dekker grunnbehovene for kompetanse, tilknytning og autonomi

Planen kan gjøre det mulig for pasienten å ”slippe utmattelsen av syne”. Det er et vesentlig poeng fordi utmattelse, som andre plagsomme symptomer, vil stjele oppmerksomhet. Og når man har plager med utmattelse, og kjenner etter hvorvidt man har krefter eller ei, vil man som regel kjenne at det har man ei. Er planen skreddersydd til den enkeltes kapasitet, trenger man ikke å stille slike nedslående spørsmål hele tiden. Man bare følger planen; hviler selv om man ikke er sliten, og gjør den planlagte aktiviteten selv om man er sliten.

Mange opplever det som krevende å lage en detaljert aktivitetsplan. Det er utvilsomt en stor fordel å gjøre det, men det aller viktigste er at man tar med seg prinsippene og gjennomfører dem i sin tenkning rundt og planlegging av hverdagen. For eksempel kan man ha stort utbytte av å sette opp en liste over noen energigivende aktiviteter som det er realistisk å få til, tenke igjennom aktiviteter de kommende dagene som kan bli energityver, legge en plan for hvordan man skal delta i et familieselskap, uten å være der for lenge, delta på en konferanse, men bare være der den ene dagen og kanskje uten å være med på festmiddagen, altså at man planlegger og legger til rette for at man skal delta på egne premisser.

Si at forskning viser at det å lage en plan er et av de kraftigste hjelpemidlene for vaneendring (Energityvene, kapittel 10). Planen må være realistisk og ikke ha for mange aktiviteter. Tvert om skal planen brukes for å lansere mer realistiske forventninger og sikre at man tar hensyn til egne behov, og at det er en god balanse mellom ulike gjøremål og mellom aktivitet og hvile. Erfaringen er at selv om man sier dette til pasientene faller mange for fristelsen til å legge inn for mange aktiviteter, og nettopp det kan du si på forhånd til pasienten. Man risikerer altså å støte på prestasjonsdjevelen. Derfor bør man bevisst legge listen på et realistisk og litt forsiktig nivå. Du kan be pasienten om å gjennomføre følgende tankeøvelse:

Forestill deg at du har laget en aktivitetsplan. Se for deg at en venn har satt opp nøyaktig samme plan, og at du nå skal gi vennen din råd om å gjøre justeringer av planen. Hva ville du lagt vekt på da?

Energitilførsel

F-aktiviteter er forfriskende aktiviteter eller energikapsler som tilfører energi – eller i hvert fall ikke er for energitappende slik at regnskapet i det minste går i null. Eksempler er å utføre hobbyer og andre trivselsaktiviteter, fysisk aktivitet som er stimulerende, aktiviteter man gleder seg til og som får en til å føle seg kompetent og flink, og gjøremål som gir konsentrasjon og ro, for eksempel å løse kryssord eller å legge kabal. Be pasienten om å se tilbake på sine F-aktiviteter og påse at han/hun legger inn slike energikapsler med jevne mellomrom (Energityvene, kapittel 14). Det samme gjelder bruk av hvile og restitusjon; planen bør inneholde planlagte hvileskjær; når og hvordan man best skal restituere, og der man har et sett med kloke aktiviteter som gir hvile.

Stopptanker

Forbered pasienten på at han/hun må regne med at det dukker opp mange ”stopptanker”, det vil si tanker om at det ikke nytter, at man ikke kommer til å klare å gjøre hjemmeoppgaver, følge planen osv. Rådet er: ”Stol på prosjektet”. Pasienten skal minne seg selv på at opplegget dere jobber med bygger på en metode med god faglig dokumentasjon. Da unngår man stadig å måtte diskutere med slike tanker, det fører ikke noe godt eller nytt med seg. Det er å gå inn på stoppetankenes premisser, og det er de ikke verdt.

Om du blir i tvil med hensyn til gjennomføring, diskuter med en medhjelper eller ta diskusjonen med deg selv på et senere tidspunkt når du er i balanse og har mer overskudd. Da kan du gjøre en mer nyansert vurdering.

Mens hjemmeoppgave 4 er å lage en aktivitetsplan, er hjemmeoppgave 5 å justere planen i tråd med erfaringene som er gjort. Dersom pasienten sier at han/hun ikke har fått gjort hjemmeoppgaven, kan det tematiseres med utgangspunkt i et spørsmål om vedkommende kanskje tar for lite hensyn til seg selv og at summen av alle gjøremål ikke står i forhold til kapasiteten. Spør hva pasienten synes er utfordringene, og hvordan pasienten ser for seg at hjemmeoppgaven kan gjøres: hvor, når og hvordan. Spør om forslag til lure husketeknikker, som å ha en strikk på hånden, henge opp huskelapper, skrive i møteboken, informere sin medhjelper osv. Hvilke strategier pleier pasienten å benytte seg av for å huske ting?