En biopsykososial forståelse av utmattelse, time 1 og 2

Time 1: Informasjon om opplegget og om hvordan utmattelse kan forstås

Presenter deg selv, og del ut dagsorden for time 1. Be pasienten si litt om seg selv og om hva han eller hun ønsker hjelp med. Si at dere kommer tilbake til pasientens situasjon senere i timen når dere skal ta for dere hvordan man kan forstå utmattelse. Gå så over til å gi informasjon om opplegget.

Informasjonen du gir pasienten i denne timen er samlet i punktene nedenfor. Til noen av punktene følger en tekst med innrykk, som forslag til hva du kan si. Det er nødvendig med individuell tilpasning der du bruker de ordene som passer for deg og dialogen du har med pasienten. Du kan som ledd i presentasjonen hente eksempler fra Hvordan utmattelse kan forstås samt fra kapittel 1, 3 og 7 i Energityvene (Berge, Dehli & Fjerstad, 2016).

En kognitiv tilnærming

Si at kognitiv terapi både er en terapiform og en selvhjelpsmetode der målet er å mestre utfordringer i livet, både ved stressplager, somatisk sykdom med smerter og vedvarende utmattelse og psykiske lidelser. Metoden er også brukt innenfor idrettspsykologi og lederutvikling for å styrke prestasjonsevnen. Beskriv at det vil kreve en innsats med hjemmeoppgaver mellom hver time og lesing av materiell med konkrete råd om hvordan man kan gå frem. Si at du er klar over at det vil være krevende, samtidig som tid og krefter investert i å gjøre hjemmeoppgavene, vil styrke utbyttet.

Opplegget er rettet inn mot to forhold: For det første konstruktiv tilrettelegging av hverdagens gjøremål, med kloke aktiviteter som gir deg økt kontroll over dagen din. For det andre påvirkning av de psykologiske faktorene, eller de mentale energityvene. Dersom du ikke har mange av dem, er poenget er å styrke seg mentalt slik at du forebygger at du i det hele tatt får noen.

Hva er hensikten?

Hensikten er å lære verktøy som pasienten kan bruke i hverdagen. Det betyr at dere i timene vil prioritere selve verktøyene mer enn en detaljert gjennomgang av problemene pasienten har i sin hverdag. Disse problemene vil selvsagt bli tematisert, men da med vekt på diskusjon av hvordan pasienten kan anvende verktøyene for å støtte seg i de vanskelige situasjonene. Få her frem holdningen du ønsker at pasienten skal ta med seg, nemlig å møte seg selv med en konstruktiv og hjelpsom holdning når man har det vanskelig.

Gå kort igjennom temaer for de videre timene, og gi pasienten kopi av timeoversikten. Her kan det bli behov for individuelle tilpasninger. Noen vil for eksempel trenge mer enn en time på den biopsykososiale modellen, mens andre har en forståelse av samspillet mellom de forskjellige energityvene og kan gå fortere frem. Dessuten vil effektiviteten og flyten i samtalene øke etter hvert som du som behandler får tilstrekkelig mengdetrening i denne måten å jobbe på. Orienter om at hver time vil ha en klar struktur og dagsorden, og at ditt ansvar er å passe tiden og se til at dere kommer igjennom alle punktene. Det er viktig at det ikke blir for mange punkter, for da blir det for liten tid til hvert enkelt punkt, og dessuten vil det bli utmattende. Du kan her fortelle at dere vil bruke informasjonsmateriell fra denne hjemmesiden, med fire informasjonshefter, dagsorden for hver time, hjemmeoppgaver og oppsummeringsark, samt skjemaer til bruk for hjemmeoppgaver.

Hjemmeoppgaver

Hver time starter med en gjennomgang av hjemmeoppgaven pasienten har fått, og avsluttes med presentasjon av ny hjemmeoppgave. Spør om pasienten har tanker om hvordan det vil være å lese dersom mental utmattelse svekker konsentrasjon og hukommelse. Gi råd om at man kan dele inn leseoppgavene i håndterlige porsjoner, ha pauser og skrive stikkord for å huske poengene.

Et hjelpemiddel for å utføre hjemmeoppgaver er å bruke handlingsregler, som for eksempel: Når jeg kommer hjem og har spist middag, skal jeg ta frem oppgaven (Energityvene, 2014, kapittel 11). Et annet råd er konkret å se for seg når og hvor man vil jobbe med hjemmeoppgaven, for gjennom en slik visualisering å sette en mental innstilling (”priming”). Det vesentligste er å være bevisst på å sette av tid til hjemmeoppgaven og få det til å bli en god vane. Men si også at livet noen ganger er slik at andre ting kommer i veien for gode intensjoner, og at man ikke får gjort det man har planlagt. Gi beskjed om at dersom det skjer, er det viktig at pasienten likevel kommer til neste avtale. Vis at du ønsker å forebygge frafall. Orienter om at du vil ta kontakt per telefon dersom pasienten ikke kommer til en time.

Å huske hva som blir sagt

Informasjonsmateriellet på hjemmesiden med arkene for hjemmeoppgaver og oppsummeringsark, kan være en hjelp til å huske hva som blir sagt i timene. Samtidig kan det være lurt at pasienten noterer viktige ting. Informer om at undersøkelser fra pasienter som har vært til en vanlig samtale hos allmennpraktiserende lege viser at et flertall glemmer mye av hva det ble snakket om.

Bruk av medhjelper

Fortell at det kan være nyttig å bruke en medhjelper. Det kan være et familiemedlem, en venn eller en arbeidskollega, som kan innvies i arbeidet og være en støttespiller. Viktige oppgaver i samarbeid med medhjelperen er: lese og drøfte informasjonsmateriellet, drøfte gjennomføring av hjemmeoppgaver og at medhjelperen skal være en samtalepartner for å få gjennomført tiltak. Spør om pasienten allerede nå får tanker om hvem som kunne fungert som en slik støttespiller. Si at mens noen gjerne bruker en medhjelper, vil andre ikke ønske eller ha mulighet for det. Her vet pasienten selv hva som er best.

En biopsykososial forståelse av utmattelse

Få frem at man i dag mener at utmattelse er et resultat av samspillet mellom biologiske, psykologiske og sosiale faktorer. Kildene til utmattelse er mange, og det som opprettholder utmattelsen kan være noe annet enn det som i sin tid utløste den. Enkle og ensidige årsaksforklaringer som at utmattelse enten er fysisk eller psykisk er til liten hjelp.

Den biopsykososiale modellen av utmattelse gir en oversikt over ulike energityver, av biologisk, psykologisk og sosial karakter. Den gir et grunnlag for å forstå utmattelse som et sammensatt symptom, og gir dessuten en begrunnelse for hvordan ulike tiltak kan hjelpe. Modellen fungerer som en kasusformulering, det vil si en individuell tilpasset modell for hvordan utmattelse påvirkes av ulike faktorer. Vis til informasjonen Hvordan utmattelse kan forstås der den biopsykososiale modellen er illustrert og beskrevet. Si at hjemmeoppgaven til neste gang vil være å lese denne informasjonen, og gå så kort igjennom modellen (eksempel revmatisk inflammatorisk sykdom).

De biologiske faktorene er knyttet til kroppen og til sykdommen. Ved inflammatorisk revmatisk sykdom kan betennelsen være ”motoren” i utmattelsen for noen, men ikke for alle. En annen kilde er smerter. Man blir sliten og trett av å ha vondt hele tiden, og noen ganger påvirker det også nattesøvnen – mangel på søvn er altså en annen energityv. Så har vi ernæring. Kroppen trenger mat og drikke og de riktige næringsstoffene, og et dårlig kosthold kan bidra til utmattelse. Det samme gjelder hvis man har andre sykdommer. Nedsatt kondisjon og styrke bidrar også til utmattelse. Her er det lett å komme inn i onde sirkler. Er man trett og sliten, er det lett å tenke at man må hvile heller enn å trene. Det er også naturlig at hvis sykdommen gir fysiske begrensninger, så koster alle gjøremål ekstra krefter.

Hva så med de psykologiske faktorene? Det er energityver vi har ”mellom ørene” slik som for eksempel bekymring. Sykdom er en ekstra kilde til bekymring og grubling, men man er ofte ikke klar over hvor mye krefter slike kvernetanker faktisk krever. Stressbelastning er en annen faktor. Aktivitetsnivået, enten det er for høyt, lavt eller ujevnt, kan være en annen energityv, og denne skal vi snakke mer om i tredje time. Så har vi sykdomsforståelse, hvordan kan den være en energityv? Et eksempel: Hvis du mener at leddgikt er en sykdom der man må ta det med ro for ikke å bli verre, kan du komme inn i en ond sirkel der du gjør for lite. Det er dessuten økt risiko for å bli deprimert når man ikke har krefter til det man liker å holde på med, og depresjon gjør deg enda mer utmattet og nedtrykt. En faktor er perfeksjonisme – et personlighetstrekk som innebærer at man legger listen altfor høyt for det man vil gjøre. Det blir man selvsagt veldig sliten av. Det samme gjelder problemer med å sette grenser, for eksempel ved at man stiller opp for andre, men ikke får tatt nødvendig omsorg for seg selv. Egen livshistoriespiller også inn. Vi blir ikke slitne bare av belastningene her og nå, men også av de vi har i bagasjen. En gammel sorg, eller andre påkjenninger, kan dukke opp som ekko fra fortiden og tære på kreftene.

De sosiale faktorene omfatter situasjonen du lever i; arbeid, skole, støtte eller mangel på støtte. Stikkord er småbarnsforeldres hektiske liv, andre omsorgsoppgaver, økonomiske problemer, familiebelastninger eller konflikt og vansker med NAV og andre offentlige hjelpeinstanser.

Snakk med pasienten om hva som er hans eller hennes erfaring: Hvilke faktorer gir utmattelse, og hvordan er samspillet mellom disse faktorene i egen hverdag og eget liv?

Hjemmeoppgave 1 er å lese Hvordan utmattelse kan forstås? og oppsummeringsarket fra første time – og så tenke rundt hva som er energityver i eget liv.

Time 2: Diamanten – et verktøy for å forstå sammenhenger og for å sortere

Del ut dagsorden og oppsummeringsark for time 2. Start med å si hva som er tema i denne timen, Diamanten. Det er et verktøy for å se sammenhenger mellom de fire sidene av det å være menneske; kropp, tanker, følelser og handlinger. Modellen hjelper oss til å se hva som kan være konstruktive tiltak for å snu onde sirkler. Aller først skal dere se på hjemmeoppgave 1 som var at pasienten skulle lese Hvordan utmattelse kan forstås og å tenke rundt sin egen utmattelse i lys av den biopsykososiale modellen.

Tegn Diamanten opp på en tavle eller ta frem hjemmeoppgave 2 der den er tegnet opp. Si at denne hjemmeoppgaven er å bruke Diamanten i en situasjon der pasienten opplever utmattelse, og at du nå skal beskrive de fire ”hjørnene” i Diamanten.

Modellen illustrerer ulike sider av det å være menneske og sammenhenger mellom dem. Vi har en kropp, vi har tanker og følelser og vi gjør handlinger – atferd. Vi påvirkes fra alle fire hjørnene, og rundt her kunne vi tegnet omgivelsene – alt det omkring (relasjoner til andre mennesker) som også har innvirkning på oss. Tanker om sykdom og symptomer er viktig for hvordan vi har det, og tankene kan i seg selv være vel så tyngende som selve symptomene. Det som er bra er at tanker kan påvirkes, og nettopp denne muligheten kan styrke opplevelsen av å ha kontroll. Utmattelse og smerter i kroppen så vel som negative følelser, er magneter for negative tanker, som forsterker utmattelsen ytterligere. Det er lurt å legge merke til tankene når de er der, og å skille mellom følelser og tanker. En tommelfingerregel er at en følelse kan uttrykkes med et eller to ord, mens det som er formulert som en hel setning, ofte er en tanke. Noen handlinger forsterker utmattelse, mens andre gir energitilførsel. Å tenke diamantisk er å være klok, tenke på flere måter samtidig og å åpne opp for mangfold: Hvordan har jeg det i kroppen, hva føler og tenker jeg, og hva gjør jeg?

Gi eksempler på tanker som ofte fremstår som mentale bilder, et eksempel er at man for sitt indre øye ser for seg at noen blir skuffet og sint hvis man ikke stiller opp for dem. Si litt om typer av følelser og at de ofte kommer samtidig (Energityvene, kapittel 15).

Kom med flere tips om bruk av Diamanten (Energityvene, kapittel 15). Nevn betydningen av andre personer som er til stede i situasjonen og hvordan de påvirker oss, enten det er familiemedlemmer, arbeidskolleger, venner eller naboer. Avhengig av vårt forhold til den vi snakker med, kan en telefonsamtale om samme tema og av samme varighet være energitappende eller en energitilførsel.

Hjemmeoppgave 2 er: Finn to eksempler i hverdagen der Diamanten benyttes, og skriv stikkord på de fire elementene samt forhold i situasjonen som bidro til utmattelse.