Individuell behandling

Vedvarende utmattelse en overveldende opplevelse av tretthet og mangel på energi. Det er et vanlig symptom ved sykdom og ved overbelastning. Her er et behandlingsopplegg til bruk for helsepersonell.

1

Innledning

Vi vil her beskrive et individuelt terapeutisk opplegg for pasienter med vedvarende utmattelse (fatigue), til sammen ni timer. Tilsvarende opplegg er laget for gruppebasert kurs over seks samlinger, og for veiledet selvhjelp i samarbeid med allmennpraktiserende lege og annet helsepersonell. Tilnærmingen er utviklet ved Diakonhjemmet Sykehus for pasienter med revmatisk inflammatorisk sykdom, men har også vært prøvd ut for pasienter med andre sykdommer, som diabetes, kreftsykdom, multippel sklerose, hjerte- og karlidelser og ME/kronisk utmattelsessyndrom. Tiltakene kan altså tilpasses ulike pasientgrupper. Informasjonshefter, dagsorden, oppsummeringsark og hjemmeoppgaver, er lagt ut til fri benyttelse på denne hjemmesiden.

Opplegget består av fire deler og beskriver innhold, struktur og hjemmeoppgaver time for time. Del 1 presenterer en biopsykosial forståelse av utmattelse og verktøyet Diamanten. Del 2 tar for seg hverdagens gjøremål med aktivitetskartlegging og aktivitetsplanlegging. Del 3 går inn på de mentale verktøyene med bruk av ABC-modellen og tiltak mot kvernetanker i form av uhensiktsmessig bekymring og grubling. Del 4 er en oppsummering og en plan for veien videre. Se oversikt over informasjonsmateriellet.

Selvhjelpsboken Energityvene. Utmattelse i sykdom og hverdag (Berge, Dehli & Fjerstad, 2016), kan benyttes som bakgrunnsmateriell. Opplegget er utformet av psykologene Torkil Berge og Elin Fjerstad med innspill fra psykologene Ingrid Hyldmo og Nina Lang ved Enhet for psykiske helsetjenester i somatikken, Diakonhjemmet Sykehus og privatpraktiserende psykolog Lars Dehli. Opplegget er bygget på Forskning som har dokumentert effekt for utmattelse ved ulike sykdommer. Vår kliniske erfaring er at tilbudet om mentale og atferdsmessige strategier ved utmattelse er ettertraktet av pasientene, at frafallet har vært minimalt og at evalueringene er gode. Vi vil gjerne ha tilbakemeldinger om erfaringene med bruken av opplegget, og hvordan det kan videreutvikles. Takk til ExtraStiftelsen for økonomisk støtte.

Hjelp til selvhjelp

Kognitiv terapi er en terapiform der målet er å mestre utfordringer i livet, enten det er ved somatisk sykdom eller ved psykiske lidelser. Vedvarende utmattelse gjør det nødvendig å prioritere aktiviteter og finne en god balanse mellom aktivitet og hvile. Både over- og underaktivitet bidrar til å opprettholde og forsterke utmattelse. Samtidig er det viktig å unngå at utmattelsen tar all oppmerksomhet slik plagsomme symptomer har lett for å gjøre. Når energien er redusert, kan livet bli fattigere og bekymringene vokse. Da kan man få deprimerende tanker, og slike tanker ernærer seg på passivitet – nettopp det utmattelse kan føre med seg. Depresjon samtidig med utmattelse er alvorlig fordi depresjon fungerer som en forsterker på alle andre former for kroppslige, psykiske og sosiale plager og problemer. For å håndtere utfordringene forbundet med vedvarende utmattelse og sykdom, og for å forebygge depresjon, trenger pasienten kunnskap, strategier og mentale ferdigheter.

Tilrettelegging

Ved oppstart bør pasienten få informasjon om at alt materiell er lagt ut på denne hjemmesiden, og at det kan være lurt å ha en mappe for notater og annet materiell samt kulepenn og notatbok tilgjengelig under samtalene. Bruk tavle og flippover for å illustrere viktige poenger og modeller. Snakk innledningsvis om behovet for pauser og evaluerer for hver gang. Det er viktig å forebygge at pasienten blir utslitt og mister konsentrasjonen. Noen har store problemer med mental utmattelse (mental tåke). Andre får smerter som følge av å sitte for lenge i ro. For noen er det utmattende å sitte lenge foran skjermen. De foretrekker derfor å ta utskrifter av informasjonen slik at de kan variere med også å lese på papir.

Vi anbefaler at du før hver time ber pasienten fylle ut kartleggingsskjemaet Konsekvenser av sykdom. Det kan brukes som en kort innsjekk i pasientens nåværende situasjon, for eksempel opplevelse av å mestre hverdagen og grad av utmattelse og smerter. Vår erfaring er at pasientene setter pris på en slik systematisk oppfølging fra vår side, og vi tror at det forebygger frafall i behandlingen. Et høyt symptomtrykk kan for eksempel gjenspeile at pasienten har hatt en ekstra tøff uke, noe du kan kommentere på.

2

En biopsykososial forståelse av utmattelse, time 1 og 2

Time 1: Informasjon om opplegget og om hvordan utmattelse kan forstås

Presenter deg selv, og del ut dagsorden for time 1. Be pasienten si litt om seg selv og om hva han eller hun ønsker hjelp med. Si at dere kommer tilbake til pasientens situasjon senere i timen når dere skal ta for dere hvordan man kan forstå utmattelse. Gå så over til å gi informasjon om opplegget.

Informasjonen du gir pasienten i denne timen er samlet i punktene nedenfor. Til noen av punktene følger en tekst med innrykk, som forslag til hva du kan si. Det er nødvendig med individuell tilpasning der du bruker de ordene som passer for deg og dialogen du har med pasienten. Du kan som ledd i presentasjonen hente eksempler fra Hvordan utmattelse kan forstås samt fra kapittel 1, 3 og 7 i Energityvene (Berge, Dehli & Fjerstad, 2016).

En kognitiv tilnærming

Si at kognitiv terapi både er en terapiform og en selvhjelpsmetode der målet er å mestre utfordringer i livet, både ved stressplager, somatisk sykdom med smerter og vedvarende utmattelse og psykiske lidelser. Metoden er også brukt innenfor idrettspsykologi og lederutvikling for å styrke prestasjonsevnen. Beskriv at det vil kreve en innsats med hjemmeoppgaver mellom hver time og lesing av materiell med konkrete råd om hvordan man kan gå frem. Si at du er klar over at det vil være krevende, samtidig som tid og krefter investert i å gjøre hjemmeoppgavene, vil styrke utbyttet.

Opplegget er rettet inn mot to forhold: For det første konstruktiv tilrettelegging av hverdagens gjøremål, med kloke aktiviteter som gir deg økt kontroll over dagen din. For det andre påvirkning av de psykologiske faktorene, eller de mentale energityvene. Dersom du ikke har mange av dem, er poenget er å styrke seg mentalt slik at du forebygger at du i det hele tatt får noen.

Hva er hensikten?

Hensikten er å lære verktøy som pasienten kan bruke i hverdagen. Det betyr at dere i timene vil prioritere selve verktøyene mer enn en detaljert gjennomgang av problemene pasienten har i sin hverdag. Disse problemene vil selvsagt bli tematisert, men da med vekt på diskusjon av hvordan pasienten kan anvende verktøyene for å støtte seg i de vanskelige situasjonene. Få her frem holdningen du ønsker at pasienten skal ta med seg, nemlig å møte seg selv med en konstruktiv og hjelpsom holdning når man har det vanskelig.

Gå kort igjennom temaer for de videre timene, og gi pasienten kopi av timeoversikten. Her kan det bli behov for individuelle tilpasninger. Noen vil for eksempel trenge mer enn en time på den biopsykososiale modellen, mens andre har en forståelse av samspillet mellom de forskjellige energityvene og kan gå fortere frem. Dessuten vil effektiviteten og flyten i samtalene øke etter hvert som du som behandler får tilstrekkelig mengdetrening i denne måten å jobbe på. Orienter om at hver time vil ha en klar struktur og dagsorden, og at ditt ansvar er å passe tiden og se til at dere kommer igjennom alle punktene. Det er viktig at det ikke blir for mange punkter, for da blir det for liten tid til hvert enkelt punkt, og dessuten vil det bli utmattende. Du kan her fortelle at dere vil bruke informasjonsmateriell fra denne hjemmesiden, med fire informasjonshefter, dagsorden for hver time, hjemmeoppgaver og oppsummeringsark, samt skjemaer til bruk for hjemmeoppgaver.

Hjemmeoppgaver

Hver time starter med en gjennomgang av hjemmeoppgaven pasienten har fått, og avsluttes med presentasjon av ny hjemmeoppgave. Spør om pasienten har tanker om hvordan det vil være å lese dersom mental utmattelse svekker konsentrasjon og hukommelse. Gi råd om at man kan dele inn leseoppgavene i håndterlige porsjoner, ha pauser og skrive stikkord for å huske poengene.

Et hjelpemiddel for å utføre hjemmeoppgaver er å bruke handlingsregler, som for eksempel: Når jeg kommer hjem og har spist middag, skal jeg ta frem oppgaven (Energityvene, 2014, kapittel 11). Et annet råd er konkret å se for seg når og hvor man vil jobbe med hjemmeoppgaven, for gjennom en slik visualisering å sette en mental innstilling (”priming”). Det vesentligste er å være bevisst på å sette av tid til hjemmeoppgaven og få det til å bli en god vane. Men si også at livet noen ganger er slik at andre ting kommer i veien for gode intensjoner, og at man ikke får gjort det man har planlagt. Gi beskjed om at dersom det skjer, er det viktig at pasienten likevel kommer til neste avtale. Vis at du ønsker å forebygge frafall. Orienter om at du vil ta kontakt per telefon dersom pasienten ikke kommer til en time.

Å huske hva som blir sagt

Informasjonsmateriellet på hjemmesiden med arkene for hjemmeoppgaver og oppsummeringsark, kan være en hjelp til å huske hva som blir sagt i timene. Samtidig kan det være lurt at pasienten noterer viktige ting. Informer om at undersøkelser fra pasienter som har vært til en vanlig samtale hos allmennpraktiserende lege viser at et flertall glemmer mye av hva det ble snakket om.

Bruk av medhjelper

Fortell at det kan være nyttig å bruke en medhjelper. Det kan være et familiemedlem, en venn eller en arbeidskollega, som kan innvies i arbeidet og være en støttespiller. Viktige oppgaver i samarbeid med medhjelperen er: lese og drøfte informasjonsmateriellet, drøfte gjennomføring av hjemmeoppgaver og at medhjelperen skal være en samtalepartner for å få gjennomført tiltak. Spør om pasienten allerede nå får tanker om hvem som kunne fungert som en slik støttespiller. Si at mens noen gjerne bruker en medhjelper, vil andre ikke ønske eller ha mulighet for det. Her vet pasienten selv hva som er best.

En biopsykososial forståelse av utmattelse

Få frem at man i dag mener at utmattelse er et resultat av samspillet mellom biologiske, psykologiske og sosiale faktorer. Kildene til utmattelse er mange, og det som opprettholder utmattelsen kan være noe annet enn det som i sin tid utløste den. Enkle og ensidige årsaksforklaringer som at utmattelse enten er fysisk eller psykisk er til liten hjelp.

Den biopsykososiale modellen av utmattelse gir en oversikt over ulike energityver, av biologisk, psykologisk og sosial karakter. Den gir et grunnlag for å forstå utmattelse som et sammensatt symptom, og gir dessuten en begrunnelse for hvordan ulike tiltak kan hjelpe. Modellen fungerer som en kasusformulering, det vil si en individuell tilpasset modell for hvordan utmattelse påvirkes av ulike faktorer. Vis til informasjonen Hvordan utmattelse kan forstås der den biopsykososiale modellen er illustrert og beskrevet. Si at hjemmeoppgaven til neste gang vil være å lese denne informasjonen, og gå så kort igjennom modellen (eksempel revmatisk inflammatorisk sykdom).

De biologiske faktorene er knyttet til kroppen og til sykdommen. Ved inflammatorisk revmatisk sykdom kan betennelsen være ”motoren” i utmattelsen for noen, men ikke for alle. En annen kilde er smerter. Man blir sliten og trett av å ha vondt hele tiden, og noen ganger påvirker det også nattesøvnen – mangel på søvn er altså en annen energityv. Så har vi ernæring. Kroppen trenger mat og drikke og de riktige næringsstoffene, og et dårlig kosthold kan bidra til utmattelse. Det samme gjelder hvis man har andre sykdommer. Nedsatt kondisjon og styrke bidrar også til utmattelse. Her er det lett å komme inn i onde sirkler. Er man trett og sliten, er det lett å tenke at man må hvile heller enn å trene. Det er også naturlig at hvis sykdommen gir fysiske begrensninger, så koster alle gjøremål ekstra krefter.

Hva så med de psykologiske faktorene? Det er energityver vi har ”mellom ørene” slik som for eksempel bekymring. Sykdom er en ekstra kilde til bekymring og grubling, men man er ofte ikke klar over hvor mye krefter slike kvernetanker faktisk krever. Stressbelastning er en annen faktor. Aktivitetsnivået, enten det er for høyt, lavt eller ujevnt, kan være en annen energityv, og denne skal vi snakke mer om i tredje time. Så har vi sykdomsforståelse, hvordan kan den være en energityv? Et eksempel: Hvis du mener at leddgikt er en sykdom der man må ta det med ro for ikke å bli verre, kan du komme inn i en ond sirkel der du gjør for lite. Det er dessuten økt risiko for å bli deprimert når man ikke har krefter til det man liker å holde på med, og depresjon gjør deg enda mer utmattet og nedtrykt. En faktor er perfeksjonisme – et personlighetstrekk som innebærer at man legger listen altfor høyt for det man vil gjøre. Det blir man selvsagt veldig sliten av. Det samme gjelder problemer med å sette grenser, for eksempel ved at man stiller opp for andre, men ikke får tatt nødvendig omsorg for seg selv. Egen livshistoriespiller også inn. Vi blir ikke slitne bare av belastningene her og nå, men også av de vi har i bagasjen. En gammel sorg, eller andre påkjenninger, kan dukke opp som ekko fra fortiden og tære på kreftene.

De sosiale faktorene omfatter situasjonen du lever i; arbeid, skole, støtte eller mangel på støtte. Stikkord er småbarnsforeldres hektiske liv, andre omsorgsoppgaver, økonomiske problemer, familiebelastninger eller konflikt og vansker med NAV og andre offentlige hjelpeinstanser.

Snakk med pasienten om hva som er hans eller hennes erfaring: Hvilke faktorer gir utmattelse, og hvordan er samspillet mellom disse faktorene i egen hverdag og eget liv?

Hjemmeoppgave 1 er å lese Hvordan utmattelse kan forstås? og oppsummeringsarket fra første timeog så tenke rundt hva som er energityver i eget liv.

Time 2: Diamanten – et verktøy for å forstå sammenhenger og for å sortere

Del ut dagsorden og oppsummeringsark for time 2. Start med å si hva som er tema i denne timen, Diamanten. Det er et verktøy for å se sammenhenger mellom de fire sidene av det å være menneske; kropp, tanker, følelser og handlinger. Modellen hjelper oss til å se hva som kan være konstruktive tiltak for å snu onde sirkler. Aller først skal dere se på hjemmeoppgave 1 som var at pasienten skulle lese Hvordan utmattelse kan forstås og å tenke rundt sin egen utmattelse i lys av den biopsykososiale modellen.

Tegn Diamanten opp på en tavle eller ta frem hjemmeoppgave 2 der den er tegnet opp. Si at denne hjemmeoppgaven er å bruke Diamanten i en situasjon der pasienten opplever utmattelse, og at du nå skal beskrive de fire ”hjørnene” i Diamanten.

Modellen illustrerer ulike sider av det å være menneske og sammenhenger mellom dem. Vi har en kropp, vi har tanker og følelser og vi gjør handlinger – atferd. Vi påvirkes fra alle fire hjørnene, og rundt her kunne vi tegnet omgivelsene – alt det omkring (relasjoner til andre mennesker) som også har innvirkning på oss. Tanker om sykdom og symptomer er viktig for hvordan vi har det, og tankene kan i seg selv være vel så tyngende som selve symptomene. Det som er bra er at tanker kan påvirkes, og nettopp denne muligheten kan styrke opplevelsen av å ha kontroll. Utmattelse og smerter i kroppen så vel som negative følelser, er magneter for negative tanker, som forsterker utmattelsen ytterligere. Det er lurt å legge merke til tankene når de er der, og å skille mellom følelser og tanker. En tommelfingerregel er at en følelse kan uttrykkes med et eller to ord, mens det som er formulert som en hel setning, ofte er en tanke. Noen handlinger forsterker utmattelse, mens andre gir energitilførsel. Å tenke diamantisk er å være klok, tenke på flere måter samtidig og å åpne opp for mangfold: Hvordan har jeg det i kroppen, hva føler og tenker jeg, og hva gjør jeg?

Gi eksempler på tanker som ofte fremstår som mentale bilder, et eksempel er at man for sitt indre øye ser for seg at noen blir skuffet og sint hvis man ikke stiller opp for dem. Si litt om typer av følelser og at de ofte kommer samtidig (Energityvene, kapittel 15).

Kom med flere tips om bruk av Diamanten (Energityvene, kapittel 15). Nevn betydningen av andre personer som er til stede i situasjonen og hvordan de påvirker oss, enten det er familiemedlemmer, arbeidskolleger, venner eller naboer. Avhengig av vårt forhold til den vi snakker med, kan en telefonsamtale om samme tema og av samme varighet være energitappende eller en energitilførsel.

Hjemmeoppgave 2 er: Finn to eksempler i hverdagen der Diamanten benyttes, og skriv stikkord på de fire elementene samt forhold i situasjonen som bidro til utmattelse.

3

Balanse og variasjon i hverdagens gjøremål, time 3, 4 og 5

Det er satt av tre timer til arbeidet med balanse og variasjon i hverdagens gjøremål. I time 3 er temaet aktivitetskartlegging, og time 4 og 5 brukes til å arbeide med å lage aktivitetsplan.

Time 3: Aktivitetskartlegging

Del ut dagsorden og oppsummeringsark for time 3. Det er mange punkter og dere får kanskje ikke nok tid til alt. Du kan nevne enkelte punkter, for eksempel punktet om hvilestrategier, og gå nærmere inn på temaet i neste time. Mye av informasjonen foreligger skriftlig Balanse og variasjon i hverdagens gjøremål på hjemmesiden, og vil bli lest av pasienten som hjemmeoppgave. Start med å si at dere i de tre neste timene skal rette blikket mot hverdagens gjøremål der målet er å komponere en hverdag med god balanse mellom aktivitet og hvile. Først skal dere se på hjemmeoppgave 2 om Diamanten. Fikk pasienten gjort hjemmeoppgaven, hvilke vansker oppsto, og hvilke erfaringer har pasienten gjort seg?

Et problem her er at denne gjennomgangen kan ta for lang tid. Pasienten kan når han eller hun skal gå inn på de to situasjonene som ble valgt, komme i kontakt med vanskelige følelser og tanker, knyttet til belastninger tidligere i livet eller her og nå. Din oppgave er å balansere mellom å utforske, validere og anerkjenne det vanskelige og samtidig fremheve hvordan Diamanten kan hjelpe pasienten til å få oversikt over og å sortere i det som er vanskelig. Her kan du for eksempel si:

I senere samtaler vil vi se nærmere på mentale verktøy som du kan bruke for å snu onde sirkler til gode sirkler; altså endre negative tankemønstre og energitappende aktivitetsmønstre. I denne timen og de to neste timene oppholder vi oss særlig i aktivitetshjørnet (pek på Diamanten som er tegnet på tavle eller flippover) og er opptatt av hvordan du kan påvirke aktivitetsmønsteret ditt. Senere vil vi flytte oss til tankehjørnet og også følelseshjørnet med vekt på hvordan du kan bruke mentale strategier for å påvirke vanskelige følelser, styrke problemløsning og redusere kroppslig og mental utmattelse.

Si at hjemmeoppgaven neste gang krever enda mer tid og systematikk. Da skal pasienten kartlegge alt det han/hun gjør i løpet av en uke. Spør hvordan pasienten kan bruke erfaringene med gjennomføring av hjemmeoppgaver så langt til å lage rutiner for utførelse av dem. Det innebærer at pasienten må prioritere egne behov og sette av den tiden han/hun trenger til å jobbe systematisk med tiltakene. Pasienten må ha en plan for når oppgaven skal gjøres, hvor mye tid man kan sette av, hvor man skal gjøre det, hvilke hjelpemidler man skal bruke (notisbok, pc, mobil) og om man skal ha en medhjelper. Informasjonen fra kartleggingen må være så detaljert at den er nyttig for å utforme konkrete tiltak. Pasienten vil få informasjon her: Balanse og variasjon i hverdagens gjøremål. Du kan introdusere metoden slik:

Aktivitetskartlegging innebærer at du lager en oversikt over hverdagen, og kartlegger aktivitetene gjennom dagen. Det er temaet for timen i dag, mens vi i neste time skal ta opp hvordan du kan lage en aktivitetsplan basert på denne kartleggingen. Å kartlegge kan være ubehagelig – man kommer tett inn på seg selv når man ser hva man faktisk gjør og ikke gjør, på godt og på ondt. Man kan få tanker om at man gjør lite, at man blir sliten av ingenting osv. Men det er viktig å få en oversikt som er mest mulig lik hverdagen slik den faktisk er, og ikke hvordan man skulle ønske at den var. Tenk gjerne at du er en vennlig innstilt journalist som prøver å få et objektivt og sannferdig bilde av hva som skjer.

Uheldige aktivitetsmønstre

Si at det er to handlingsmønstre som er spesielt uheldige ved utmattelse. Det ene er overaktivitet med for lite hensyn til kroppens behov. Det andre er underaktivitet, med en passivitet og mangelfull bruk av kroppen som stjeler energi.

Overaktivitet: Noen har for mange gjøremål og verken tiden eller kreftene strekker til. Da kan man få dårlig samvittighet hvis man setter av tid til seg selv. Listen legges for høyt, og selv om man har fått en sykdom, klarer man ikke å justere ambisjonene ned på et passende nivå.

Underaktivitet: Når man er sliten, er det naturlig å tenke at det som må til, er å hvile. Da er det lett å komme inn i en ond sirkel med for mye hvile og søvn og for lite aktivitet og fysisk trening. Men kroppen må brukes for at den skal produsere energi. Hvis du begrenser aktivitetsnivået for mye, kan det gi ytterligere utmattelse, forsterke symptomer og forårsake smerter når du beveger deg. Når vi er slitne, har vi dessuten lett for å trekke oss tilbake og delta mindre i aktiviteter sammen med andre. Mangel på ytre impulser fører til ytterligere energimangel, sviktende motivasjon og nedstemthet.

Å skifte mellom under- og overaktivitet: Hvis man føler seg mer opplagt, er det fort gjort å bli overaktiv – endelig har man krefter til å gjøre det man ønsker! Da er det lett å arbeide for intenst og for lenge, med for lite hvile, noe som fører til utmattelse. Et eksempel er å gjøre altfor mye på en god dag og risikere å bli verre eller utmattet fordi man gjør mer enn man tåler.

Målet er å finne og å følge den gylne middelvei. Det innebærer at du prioriterer hva du gjør i hverdagen ut fra dine behov, forpliktelser og verdier, fordeler gjøremål mer jevnlig på ukedagene og balanserer energikrevende aktiviteter med energigivere. Dessuten er det viktig å legge inn pauser og energiforsyning på de rette tidspunktene, og tilrettelegge for en variasjon som gir vitalitet.

Hvordan og hvorfor registrere?

Å registrere aktiviteter innebærer å føre loggbok (dagbok) over alt det man foretar seg i løpet av en uke. I stikkordsform skriver man ned hva man gjør og når man gjør det. Henvis her til skjema for aktivitetskartlegging slik at pasienten ser det for seg. Si at det er lurt å skrive ned med jevne mellomrom; venter man til kvelden, er det fort gjort å glemme. Med aktivitet menes alt man gjør; står opp, dusjer, spiser frokost, tar en telefon, leser, hviler, handler, snakker med naboen osv. Dersom pasienten opplever at det blir for slitsomt å registrere en hel uke, kan man velge noen dager, for eksempel to hverdager og en dag i helgen. Men kartlegging en hel uke er å foretrekke, da det gir mer representativ informasjon.

Grunnen til at man skal registrere er at det gir en oversikt over hvordan aktiviteter påvirker energinivå og sinnsstemning, for eksempel at man har større søvnproblemer i helgene, at man er mest aktiv tidlig på dagen og slukner på sofaen om ettermiddagen. Selv om det er krevende å registrere, er gevinsten at man får samlet inn informasjon som kan brukes i arbeidet med å få mer styring over eget liv. Under kartleggingen er man også opptatt av at pasienten registrerer hvile. Hvile kan være å legge seg ned, men også kloke aktiviteter som gir avspenning, kan gi hvile og restitusjon (Energityvene, kapittel 12).

Gradering av utmattelse

Si at pasienten også skal registrere grad av utmattelse, ved å sette et tall på hvor sliten han eller hun er fra 0 til 10 (Energityvene, kapittel 13). I begynnelsen vil det føles kunstig å sette tall på ubehaget, men si at ”alt er kunstig til det blir naturlig”. Etter hvert øver man dessuten opp evnen til ganske raskt å gradere utmattelsen på sin egen subjektive skala uten at man behøver kjenne mye etter i en sliten kropp eller bruke mange ord i beskrivelsen.

Og hvorfor skal utmattelsen graderes? Jo, fordi tallene kan brukes til å få oversikt over viktige mønstre og variasjoner gjennom dagen og mellom ulike dager i uken. Da er det lettere å se hvilke aktiviteter som er energityver og energigivere, samt hvilke andre faktorer som bidrar til utmattelse. Eksempler er at man holder på for lenge eller for mye med en aktivitet, at man ikke har den kloke variasjonen i aktiviteter, eller at man ikke har gode strategier for å hvile. Ved å trene opp evnen til å gradere blir det lettere å se at utmattelsen kan påvirkes, noe som styrker mestringstro og følelsen av å ha kontroll.

Forfriskende aktiviteter – F-aktiviteter

skjema for aktivitetskartlegging står det en kolonne for F-aktiviteter. Med det menes at pasienten skal skrive en F der han/hun opplever aktiviteter som gir Fornyet energi, altså aktiviteter som er Forfriskende, noe som du skal si litt om i neste time. F-aktivitetene kan også betegnes som ”energikapsler” (Berge, Dehli & Fjerstad, 2014, kapittel 14).

Si at når dere går igjennom aktivitetsloggen, vil du være opptatt av å komme med spørsmål om hvordan pasienten prioriterer og i hvilken grad han/hun får dekket de tre psykologiske grunnbehovene, som du nå skal si litt om før hjemmeoppgaven gjennomgås.

Psykologiske grunnbehov

I motivasjonsteorien til de to amerikanske psykologene Edward L. Deci og Richard Ryan, presenteres forskning om tre psykologiske grunnbehov: tilhørighet, autonomi og kompetanse (Energityvene, kapittel 9). For å ha det bra må vi føle at alle disse tre behovene blir dekket. Kompetanse er å oppleve at vi evner å lære og at vi kan noe – vi mestrer. Oppgavene må være passe utfordrende, verken for lette eller for vanskelige. Dernest trenger vi å føle tilhørighet, å oppleve fellesskap og trygghet i våre forhold til andre. Støttende og tilfredsstillende relasjoner er grunnleggende viktig for oss mennesker. Til slutt trenger vi å føle autonomi, en opplevelse av å kunne bestemme i eget liv, kunne foreta valg og utføre handlinger i tråd med disse valgene. Vedvarende utmattelse kan føre til at behovene ikke blir dekket i hverdagen, og svekke følelsen av indre motivasjon og vitalitet. Neste hjemmeoppgave gir et utgangspunkt for å reflektere rundt i hvilken grad hverdagen gir rom for disse behovene.

Hjemmeoppgave om å kartlegge aktivitet

Ta frem aktivitetskartleggingsskjemaet. Si at skjemaet legger opp til totimers bolker, men at noen velger å sette opp hver time. Når problemer med søvn er en del av utmattelse, er det lurt å registrere kvaliteten på søvnen i tillegg. Her kan du vise til informasjonen om mestring av søvnproblemer og til søvndagbok. Råd om håndtering av søvnproblemer med kognitiv atferdsterapi kan integreres i dette opplegget.

Vend tilbake til diskusjonen om hvordan pasienten kan gjennomføre hjemmeoppgave 3. Hvilke barrierer for utførelsen kan oppstå, og hvordan kan man passere disse barrierene? Spør hva pasienten mener om det å registrere aktivitet gjennom uken, og prøv å få pasienten til å se for seg hvordan han/hun skal utføre hjemmeoppgaven. Hvor, når og hvordan vil han/hun gå frem? Dersom pasienten er i jobb, hvordan skal da aktiviteten registreres når han/hun er sammen med kollegaer? Be pasienten om å se for seg situasjonen, og spør etter konkrete løsninger.

Si at neste gang, når dere skal drøfte erfaringene fra kartleggingen og lage en plan, vil du utdype hvorfor noen prinsipper er spesielt viktige. Det er balanse i aktivitetsnivå for den enkelte dag og mellom ukedagene, variasjon i type aktiviteter og tilstedeværelse av aktiviteter som tilfredsstiller de tre grunnbehovene. Man må prioritere ut fra egne verdier og kunne støtte seg selv.

Time 4 og 5: Aktivitetsplan

Del ut dagsorden for henholdsvis time 4 og time 5samt oppsummeringsark. Start med å si at hovedtemaet er prinsipper for å komponere en mer stabil og givende hverdag. Dere har to timer til rådighet for arbeidet med aktivitetsplanen, og fordeler informasjonen nedenfor på de to timene, alt etter hva som passer for dere. Dere starter med å se på hjemmeoppgave 3 om å kartlegge aktivitet. Her kan det være lurt å kopiere skjemaet pasienten har brukt for å kartlegge slik at dere begge har det foran dere. Spør pasienten om lov til å gjøre det. Aktuelle spørsmål i gjennomgangen er:

  • Hvordan erfarte pasienten å gjøre hjemmeoppgaven, hvilke barrierer dukket opp og hvordan prøvde han/hun å forsere disse barrierene?
  • Hvilke aktiviteter prioriteres?
  • I hvilken grad fikk man dekket behovene for kompetanse, tilknytning og autonomi?
  • Hvilke vaner er man tjent med og hvilke er man ikke tjent med?

En utfordring her kan være en forventning hos noen pasienter om at du som terapeut skal vurdere deres aktivitet og komme med ”svarene”. Få heller frem pasientens egne vurderinger av sin aktivitet, og etabler et samarbeid hvor dere fremstår som to vennlige og faktaorienterte journalister som går igjennom pasientens aktivitetsregistrering. Husk å validere og anerkjenne strev og vansker. Hensikten er at pasienten skal bruke sine erfaringer fra kartleggingen for å lage en klok aktivitetsplan. Det pasienten nå gjør vil imidlertid bli vanskelig fordi det innebærer å endre etablerte vanemønstre. Si derfor litt om vaner.

Vaner og vaneendring

Mennesker er mer styrt av automatiserte vaner enn vi tror. Endringer av vaner fører ofte til at man blir mentalt sliten fordi det krever mye selvkontroll, for eksempel å slutte å røyke eller gå ned i vekt. Man mener at det å endre vaner anslagsvis tar to–tre måneder, men selvsagt med store individuelle forskjeller og avhengig av kompleksiteten i aktiviteten. Ved å gjenta kloke aktiviteter i planen, vil man over tid etablere nye vaner og dermed la ”selvkontrollmuskelen” få restitusjon, for selvkontroll er en muskel som i likhet med andre muskler fort blir sliten (Energityvene, kapittel 10 og 11). Aktivitetsplanen er et hjelpemiddel her; følger man planen, trenger man ikke å bruke selvkontrollmuskelen hele tiden. Man behøver ikke å tenke seg om og bestemme seg hver gang man slutter med eller starter med en aktivitet, men følger planen så godt man kan.

Aktivitetsplan – viktige prinsipper for å komponere en mer stabil og givende hverdag

Ved at man skriver ned aktiviteter i en aktivitetsplan, ”forhåndsprogrammeres” hjernen til å utføre aktiviteten. Man etablerer en mentalt innstilthet for å gjøre det man skal gjøre, slik at man ikke behøver å bruke mye energi på selve det å bestemme seg. Beslutningen ligger på en måte allerede inn i planen. Si at når man bruker planen, vil man tidvis oppleve det som om man blir styrt, mister sin frie vilje og ikke kan gjøre det som føles riktig der og da. Her kan pasienten minne seg selv på at det er pasienten selv som har laget planen, og at den er et ledd i et prosjekt der man ønsker å komponere sin egen hverdag – ta styring i eget liv. Å følge en plan for dagen, vil selvsagt være ”det muliges kunst”. Det vil oppstå uforutsette situasjoner eller forpliktelser der planen er urealistisk og ikke lar seg gjennomføre. Å lage en aktivitetsplan er hjemmeoppgave 4, og fremgangsmåten er beskrevet i Balanse og variasjon i hverdagens gjøremål.

Tenk på planen som et hjelpemiddel til å bryte med gamle vaner og programmer som ikke er bra for deg og til å innføre nye, mer konstruktive væremåter. Et eksempel er å justere ”flink pike/gutt”-syndromet til ”flink nok pike/gutt” – en hjelp til å være seg selv på en litt lurere måte. Og ”fake it till you make it”; om det føles litt feil, fremmed eller kunstig i starten, bare lat som, til det blir en naturlig del av deg og hva du gjør.

Målet er å lage en plan som gjør at man:

  • Har variasjon gjennom dagen
  • Utfører energigivende aktiviteter
  • Har hvilestrategier slik idrettsfolk har
  • Bruker aktivitetsbremser som hjelpemiddel til å stanse i tide
  • Innfører nye vaner
  • Dekker grunnbehovene for kompetanse, tilknytning og autonomi

Planen kan gjøre det mulig for pasienten å ”slippe utmattelsen av syne”. Det er et vesentlig poeng fordi utmattelse, som andre plagsomme symptomer, vil stjele oppmerksomhet. Og når man har plager med utmattelse, og kjenner etter hvorvidt man har krefter eller ei, vil man som regel kjenne at det har man ei. Er planen skreddersydd til den enkeltes kapasitet, trenger man ikke å stille slike nedslående spørsmål hele tiden. Man bare følger planen; hviler selv om man ikke er sliten, og gjør den planlagte aktiviteten selv om man er sliten.

Mange opplever det som krevende å lage en detaljert aktivitetsplan. Det er utvilsomt en stor fordel å gjøre det, men det aller viktigste er at man tar med seg prinsippene og gjennomfører dem i sin tenkning rundt og planlegging av hverdagen. For eksempel kan man ha stort utbytte av å sette opp en liste over noen energigivende aktiviteter som det er realistisk å få til, tenke igjennom aktiviteter de kommende dagene som kan bli energityver, legge en plan for hvordan man skal delta i et familieselskap, uten å være der for lenge, delta på en konferanse, men bare være der den ene dagen og kanskje uten å være med på festmiddagen, altså at man planlegger og legger til rette for at man skal delta på egne premisser.

Si at forskning viser at det å lage en plan er et av de kraftigste hjelpemidlene for vaneendring (Energityvene, kapittel 10). Planen må være realistisk og ikke ha for mange aktiviteter. Tvert om skal planen brukes for å lansere mer realistiske forventninger og sikre at man tar hensyn til egne behov, og at det er en god balanse mellom ulike gjøremål og mellom aktivitet og hvile. Erfaringen er at selv om man sier dette til pasientene faller mange for fristelsen til å legge inn for mange aktiviteter, og nettopp det kan du si på forhånd til pasienten. Man risikerer altså å støte på prestasjonsdjevelen. Derfor bør man bevisst legge listen på et realistisk og litt forsiktig nivå. Du kan be pasienten om å gjennomføre følgende tankeøvelse:

Forestill deg at du har laget en aktivitetsplan. Se for deg at en venn har satt opp nøyaktig samme plan, og at du nå skal gi vennen din råd om å gjøre justeringer av planen. Hva ville du lagt vekt på da?

Energitilførsel

F-aktiviteter er forfriskende aktiviteter eller energikapsler som tilfører energi – eller i hvert fall ikke er for energitappende slik at regnskapet i det minste går i null. Eksempler er å utføre hobbyer og andre trivselsaktiviteter, fysisk aktivitet som er stimulerende, aktiviteter man gleder seg til og som får en til å føle seg kompetent og flink, og gjøremål som gir konsentrasjon og ro, for eksempel å løse kryssord eller å legge kabal. Be pasienten om å se tilbake på sine F-aktiviteter og påse at han/hun legger inn slike energikapsler med jevne mellomrom (Energityvene, kapittel 14). Det samme gjelder bruk av hvile og restitusjon; planen bør inneholde planlagte hvileskjær; når og hvordan man best skal restituere, og der man har et sett med kloke aktiviteter som gir hvile.

Stopptanker

Forbered pasienten på at han/hun må regne med at det dukker opp mange ”stopptanker”, det vil si tanker om at det ikke nytter, at man ikke kommer til å klare å gjøre hjemmeoppgaver, følge planen osv. Rådet er: ”Stol på prosjektet”. Pasienten skal minne seg selv på at opplegget dere jobber med bygger på en metode med god faglig dokumentasjon. Da unngår man stadig å måtte diskutere med slike tanker, det fører ikke noe godt eller nytt med seg. Det er å gå inn på stoppetankenes premisser, og det er de ikke verdt.

Om du blir i tvil med hensyn til gjennomføring, diskuter med en medhjelper eller ta diskusjonen med deg selv på et senere tidspunkt når du er i balanse og har mer overskudd. Da kan du gjøre en mer nyansert vurdering.

Mens hjemmeoppgave 4 er å lage en aktivitetsplan, er hjemmeoppgave 5 å justere planen i tråd med erfaringene som er gjort. Dersom pasienten sier at han/hun ikke har fått gjort hjemmeoppgaven, kan det tematiseres med utgangspunkt i et spørsmål om vedkommende kanskje tar for lite hensyn til seg selv og at summen av alle gjøremål ikke står i forhold til kapasiteten. Spør hva pasienten synes er utfordringene, og hvordan pasienten ser for seg at hjemmeoppgaven kan gjøres: hvor, når og hvordan. Spør om forslag til lure husketeknikker, som å ha en strikk på hånden, henge opp huskelapper, skrive i møteboken, informere sin medhjelper osv. Hvilke strategier pleier pasienten å benytte seg av for å huske ting?

4

Mentale strategier, time 6, 7 og 8

Mens del 2 tok utgangspunkt i pasientens gjøremål, tar del 3 for seg mentale strategier. Dere har tre timer til rådighet. Bruk av ABCD-skjema for tankekartlegging er temaet i time 6, og mestring av kvernetanker er temaet i time 7. Time 8 kan dere bruke til det pasienten har mest behov for, enten det er å fortsette med kontroll over kvernetanker eller å øve på å bruke ABCD-modellen. Det kan også være behov for å jobbe ytterligere med aktivitetsplanen.

Time 6: Indre dialog og bruk av ABCD

Del ut dagsorden og oppsummeringsark for time 6 og Mentale strategier ved utmattelse og sykdom. Spør først om pasientens erfaringer med å lage aktivitetsplan og å registrere aktivitet, med å følge planen og med å føre inn F-aktiviteter. Spør om hvilke barrierer som oppsto og hvilke strategier pasienten prøvde for å passere dem.

Så kan du formidle budskapet om at utmattelse krever mental styrke – det gjelder å ha stø kurs mot det som gir livskvalitet til tross for utmattelse og plager:

Å leve med mindre energi til rådighet enn det hverdagen krever, er utfordrende. Det gjelder å unngå at symptomet tar regien på dagen og å kunne snu onde sirkler. Da må du være utholdende og målbevisst som en idrettsutøver, og ha blikket rettet mot det du kan, ikke mot det du ikke kan. Du må snakke til deg selv på en konstruktiv måte som er til hjelp og ikke til hinder eller skade. Da gjelder det at du er deg bevisst hvilke tanker du skal lyttet til og hvilke du skal la fare. Det betyr ikke å undertrykke negative tanker eller tenke urealistisk positivt, for det er et umulig prosjekt og vil bare gjøre vondt verre. Dersom du forsøker å skyve vekk negative tanker, vil det bare føre til det motsatte, at tankene presser seg på med fornyet styrke. Tanken er fri og lar seg ikke stanse. Men, du har mulighet til å påvirke hvor mye oppmerksomhet du gir de negative tankene, hvor mye du velger å tro på dem og hvilken innflytelse de skal få over deg.

For å demonstrere den paradoksale effekten av forsøk på tankeundertrykkelse, gi øvelsen: Ikke tenk på en isbjørn! Bekymringstanker og andre negative tanker vil melde seg igjen, på samme måte som isbjørnen gjerne kommer labbende under eller like etter slike forsøk. Derfor er det lurere å trene på å akseptere at tankene dukker opp uten å gi dem mye oppmerksomhet. Etter en stund vil tankene drive bort, som skyer på himmelen (Energityvene, kapittel 19).

Første fase i denne mentale treningen er å bruke ABCD-modellen til å øve på å legge merke til hvilke tanker som stjeler energi, ta stilling til deres gyldighet og funksjon, og hente frem alternative tanker som kan være mer konstruktive og støttende. Andre fase i treningen er å identifisere de negative tankene når de kommer og la være å gi dem oppmerksomhet, men uten å prøve å undertrykke dem. Dette gjelder både når de kommer som negative automatiske tanker og som gjentakende og utmattende kvernetanker om fortid og fremtid.

Bruk av ABCD-modellen

Snakk innledningsvis om ”bevissthetens strøm”, at hjernen hele tiden pumper tanker som hjertet pumper blod, at mange av disse tankene er lite gjennomtenkte og faktabaserte, og at det er viktig å trene seg i å identifisere hvilke tanker som er konstruktive og hvilke som er destruktive. Si at det å snu negative tankemønstre krever systematisk jobbing. Tegn ABCD-modellen på tavle eller flippover, og forklar hva som ligger i situasjon (A), tanke (B), konsekvenser (C) og alternativ tanke (D):

A – Hva er situasjonen?
B – Hvilke tanker eller bilder farer gjennom hodet?
C – Hvilke følelser dukker opp, hvordan reagerer kroppen, og hva gjør du?
D – Finnes det en annen og mer konstruktiv måte å forstå situasjonen på?

Illustrer først ved hjelp av et enkelt eksempel, som historien med den hvite stokken, som er beskrevet i Mentale strategier ved utmattelse og sykdom, og ved å gi andre eksempler på tanker og leveregler som kan bidra til utmattelse (Energityvene, 2014, kapittel 15).

Øve på å skille mellom situasjon, tanke og følelse

Gå gjennom noen eksempler på situasjoner, tanker og følelser. Øv på å skille helt til pasienten føler seg relativt trygg på forskjellen. Så kan du gi følgende introduksjon:

Jeg skal gi noen eksempler på tanker som stjeler energi. La oss si at situasjonen er at du våkner om morgenen og føler deg like utmattet som da du la deg. Hvis du for eksempel tenker ”Jeg vil aldri bli bedre”, kan det gi økt uro, noe som øker mengden av stresshormoner og hever blodtrykket, og gjør det enda vanskeligere å slappe av. En annen tanke kan være: ”Jeg prøver ikke hardt nok, jeg må ta meg sammen”. Det kan føre til at du presser deg selv for langt og overbelaster kroppen din. En tredje tanke er: ”Ingenting av det jeg gjør er til hjelp”. Slike tanker blir man nedtrykt og motløs av, de stjeler motivasjon og energi, og svekker selvfølelsen. En fjerde tanke er: ”Jeg svikter andre”. En slik tanke bidrar til skyldfølelse og dårlig samvittighet – følelser og uro som er svært energitappende.

Mange opplever at det er vanskelig å finne de alternative tankene som støtter, oppmuntrer, er vennlige og som hjelper en mot målet. Her er det viktig at pasienten får en idé om hva en alternativ tanke er, og hvordan man finner dem (se Energityvene, kapittel 15). Du kan oppsummere:

I denne timen har vi gått igjennom ABCD-modellen. Jeg har foreslått at du trener på å bruke den som et hjelpemiddel for å få tak i den indre dialogen, og vi har drøftet hvordan ulike tanker påvirker reaksjoner og handlinger. Jeg har fremhevet at poenget ikke er å tenke positivt, men å oppdage at vi kan velge hvilke tanker vi skal lytte til og hvilke vi skal la fare, hvilke som er til hjelp og hvilke som hindrer oss i å nå våre mål.

Hjemmeoppgave 6: Les Mentale strategier ved utmattelse og sykdom. Ta for deg to ulike situasjoner der du opplevde utmattelse og der negative tanker gjorde vond verre. Skriv ned stikkord, ett ABCD-skjema for hver situasjon.

Time 7: Kvernetanker som stjeler energi

Del ut dagsorden og oppsummeringsark for time 7 og Kvernetanker som stjeler energi. Du kan enten starte med en gjennomgang av hjemmeoppgaven eller du kan si litt innledningsvis om kverning. Beskriv hvordan man kan kverne ”fremover og bakover”; fremover i form av bekymring om hva som kan gå galt i fremtiden, og bakover som grubling om hva som har gått galt i fortiden. Dessuten kan man kverne om situasjonen her og nå, nemlig om kroppssymptomene og slitenheten i seg selv. Plager fra kroppen stjeler oppmerksomhet, og oppmerksomhet forsterker plagene og gjør at det blir mindre plass til andre ting.

Erfaringer med hjemmeoppgaven

Gå inn på hjemmeoppgave 6 om ABCD-skjema. Spør om hvordan det var å kartlegge negative automatiske tanker og å finne støttetanker. I diskusjonen om erfaringer med tankekartlegging, kan du legge vekt på at det er nyttig i seg selv å bruke ABCD-skjemaet til å få avdekket de mest negative tankegjengangerne som dukker opp før, under eller etter de vanskelige situasjonene. Da blir man seg mer bevisst tankene og kan lettere fange dem opp og stille spørsmål ved dem neste gang. De mister noe av sin umiddelbare påvirkningskraft, fordi man har en økt bevissthet om dem. Slik sett er det bra at pasienten stiller seg selv spørsmålet: Hva er det mest negative jeg kanskje tenkte i denne situasjonen? Det gjør det gjerne noe lettere å finne frem til alternative tanker, fordi disse negative tankene ofte er så ekstreme og unyanserte.

Spør også om aktivitetsplanen, for å minne om betydningen av å følge opp arbeidet med denne. Hvilke hindringer opplever pasienten, og hvilke strategier kan vinne over disse barrierene?

Tiltak mot kvernetanker

Du kan formidle at en strategi mot kvernetanker er å få oversikt over dem, akseptere at de er der, og så spørre seg selv om hvor nyttig det er å tenke på dette nå eller i det hele tatt tenke slik. Så kan man la tankene være der de er, uten å diskutere med dem eller prøve å få dem vekk. De vil blekne etter en stund dersom man ikke gir dem oppmerksomhet. Minn pasienten på ”Ikke tenk på en isbjørn”-øvelsen fra forrige time. Hent gjerne frem momenter om aksept og flytting av oppmerksomhetsfokus (Energityvene, kapittel 19). Hør om pasienten har egne forslag til måter å illustrere prinsippet om ”å la tanker fare” på. Pasientene har ofte kloke innspill til metoder som har fungert godt for dem tidligere.

Det er høyst forståelig at tanker om hvor sliten du er, fyller sinnet ditt akkurat som smerter eller andre plager fra kroppen gjør. Når tankene om utmattelse kommer, er kunsten å ikke dvele ved dem – vi er ikke dømt til å gå like energisk inn i alt det som fyker gjennom hjernen til enhver tid. Du kan akseptere tankens tilstedeværelse, det er ikke rart du tenker den, så utmattet som du er, men la den så bare fare. ”Jeg er så sliten” er tross alt bare en tanke, og jo mindre oppmerksomhet den får, dess mindre energi vil den ta. Rett heller oppmerksomheten mot hva som skjer av interesse rundt deg, eller mot planene og oppgavene for dagen her og nå.

Hjemmeoppgave 7: Les Kvernetanker som stjeler energi. Få oversikt over gjentakende gruble- og bekymringstanker i din hverdag. Bruk en eller to dager, der du prøver å legge merke til hvilke kvernetanker som dukker opp og hva som utløser dem. Hvor mye tid bruker du til disse kvernetankene? Hvilken tid på dagen er den verste? Legg spesielt merke til hvor ofte du tenker på utmattelse, symptomer og smerter. Skriv ned noen stikkord om hvilke temaer kvernetankene typisk kretser rundt, altså hvilke problemer som er involvert.

Time 8: Drøfting av prioriterte temaer

Del ut dagsorden for time 8 .Ved siden av gjennomgang av hjemmeoppgave 7 om kvernetanker, benyttes denne timen til det pasienten har mest behov for å jobbe med. Det kan være å tilpasse og prøve ut de mentale verktøyene til en vanskelig familie-, studie-, arbeids- eller behandlingssituasjon, snakke mer om mestring av søvnproblemer, gjøre nye variasjoner i aktivitetsplanleggingen, trene på ABC-analyse og alternative tenkemåter i krevende situasjoner osv. Ta opp med pasienten hva som vil være mest nyttig å bruke samtalen til.

Spør om pasienten fikk tak i temaer som han/hun kverner på, og hva som utløser slike kvernetanker, enten det er grubletanker eller bekymringstanker.

Hvis du nå skulle ta en vurdering av kvernetankene du fikk, er de gyldige eller ikke? Din vurdering nå er kanskje annerledes. Likevel er det nok slik at de føles viktige og overbevisende når de først kommer, for eksempel når du ligger søvnløs klokken tre om natten? Hvordan skal du da kunne minne deg på at de har lite å bidra med?

Avslutt med å si at dere i den neste og siste timen skal oppsummere viktige prinsipper og snakke om hvordan huske dem og implementere de i egen hverdag. Del gjerne ut oppsummering 9 allerede i denne timen slik at pasienten kan lese den som en forberedelse.

5

Oppsummering og veien videre, Time 9

Time 9: Strategier for vedlikehold og videreutvikling

Del ut dagsorden for time 9. Del 4 består av en enkelt time der dere oppsummerer de sentrale prinsippene i denne tilnærmingen. Med utgangspunkt i hva som har vært viktig for pasienten, brukes timen til å snakke om hvordan pasienten kan ivareta disse prinsippene og fortsatt sette dem ut i livet.. Det er lurt å gi seg selv stadige påminnelser om viktige tiltak, slik at de nye tenkemåtene ikke går i glemmeboken eller blir slukt av gamle mentale- og handlingsmessige vanemønstre. Gi eksempler på husketeknikker som andre pasienter har formidlet: strikk på hånden, aktivitetsplanen festet på kjøleskapdøren, og å ha ”mappen” fra terapien liggende fremme som en påminnelse. Slitenhet, ubehag og negative følelser i seg selv kan brukes som påminnelser om betydningen av å iverksette kloke tiltak.

Gjennomfør en evaluering av timene. Hva kunne ha vært gjort annerledes slik at pasienten, og dermed kanskje også andre pasienter som vil gå inn i dette opplegget, ville fått enda større utbytte? Hva var nyttig? Gi tilbakemelding om pasientens innsats og mot, og si gjerne også noe om din personlige glede over å ha fått anledning til å delta i samarbeidet.

Tilbake til topp