Systemisk rettet borderline behandling
Tonje Kennair
Utgangspunktet for utviklingen av vårt tilbud ved Nidaros DPS til pasienter med emosjonelt ustabil personlighetsforstyrrelse, også kalt borderline tilstander, var en utfordrende økonomisk situasjon og forventninger om rask oppstart og inntjening. Dette er en situasjon jeg tror vi har til felles med flere behandlingssteder i Norge. Vårt faglige mandat var å erstatte nedlagte døgnplasser, i tillegg til å gi et spesialisert tilbud til denne gruppen. I ettertid er vi glade for det utgangspunktet vi hadde. Det fikk oss til å bygge på organisasjonens ressurser, og inspirerte oss til å utvikle er tilbud til borderline pasienter som vi nå mener gir et fleksibelt alternativ til de behandlingstilnærmingene som allerede er etablerte i Norge.
De mest etablerte behandlingsprogrammene for denne pasientgruppen er dialektisk atferdsterapi, mentaliseringsterapi og skjematerapi. Det er anbefalt å ha en kombinasjon av gruppe og individualbehandling til denne pasientgruppen, noe alle disse tilnærmingene tilbyr. Utdannelsene er imidlertid relativt kostbare og tidkrevende. Da vi startet opp hadde de fleste av oss utdannelse i grunnleggende kognitiv terapi, og samlet hadde vi mye klinisk erfaring med målgruppen. Jeg er for øvrig veilder i kognitiv terapi og har mye erfaring med både Arnold Beck og Jeffrey Young sine tilnærminger til pasientgruppen.
Poliklinisk dagenhet
Poliklinisk dagenhet ble opprettet i januar 2104, i tråd med Helsedirektoratets nasjonale føringer med fokus på differensierte tilbud, mer dagtilbud og færre døgninnleggelser. Nidaros DPS har et opptaksområde på ca 100 000 mennesker, og betjener primært voksne over 18 år som sogner til Trondheim kommune, Malvik kommune og følgende kommuner på Fosen-halvøya: Roan, Åfjord, Bjugn, Ørland, Osen og Rissa. Fosenhalvøya dekkes av Fosenteamet, som er en egen enhet i NDPS. Vårt mandat er å fungere som en forsterkning til døgn og poliklinikk for å bidra til reduksjon av unødvendige/uhensiktsmessige innleggelser. Vi skal også gi et spesialisert tilbud til pasienter med diagnosen emosjonelt ustabil personlighetsforstyrrelse eller med lignende lidelser. Vi har etterhvert delt oss i to team, det ene teamet tilbyr et tverrdiagnostisk gruppebasert 6 ukers program for de som trenger tettere poliklinisk oppfølging i en periode. Det andre teamet jobber spesielt med pasienter som har borderline problematikk, og det er dette teamets tilbud jeg vil presentere her.
Bakgrunn for tilbudet
Pasienter med personlighetsforstyrrelser utgjør en stor andel av pasientene i psykisk helsevesen. Blant disse mottar de med diagnosen emosjonelt ustabil personlighetsforstyrrelse mest psykoterapeutisk behandling, høyest antall innleggelser i døgnenheter og mer tid innlagt enn pasienter med andre personlighetsforstyrrelser (Sosial – og Helsedirektoratet, 2008). Internasjonalt utgjør de 15-25 % av inneliggende pasienter til enhver tid (Leichsenring et al., 2011). Det er estimert at 8-10 % av pasientgruppen tar sitt eget liv (Torgersen, 2008), og mange har kroniske selvmordstanker og planer. Pasientene er i behov av kontinuitet og forutsigbarhet i behandling, samtidig som kriser og suicidalitetsproblematikk kan medføre at de ofte skifter behandlingsnivå og må forholde seg til ulike behandlere (poliklinikk, akuttpost, døgnavdeling, kommunal oppfølging, legevakt osv). Utarbeidelse av pasientforløp for pasienter med denne diagnosen i St.Olavs hospital er enda ikke fullført. Pasientene kan følgelig møte mange ulike tilnærminger på sin vei gjennom behandlingsapparatet, og det blir vanskelig å gi et helhetlig og sammenhengende behandlingstilbud. Det kan fort bli både for lite og for mye behandling.
Programmet ble utviklet for å kunne gi ett godt behandlingstilbud med begrensede økonomiske ressurser og store geografiske avstander.
STEPPS (STEPPS og STAIRWAYS) er et internasjonalt implementert systemisk behandlingsprogram utviklet av Blum mfl. i Iowa, USA. (Blum et al., 2002). I APAS Guideline Watch (Oldham, 2005) beskrives STEPPS og STAIRWAYS som en av de nye, lovende metodene for behandling av emosjonelt ustabile pasienter. Programmet ble utviklet for å kunne gi et godt behandlingstilbud med begrensede økonomiske ressurser og store geografiske avstander. Det var også ønskelig at metoden skulle være fleksibel, og ikke kreve ett helt års behandling (som DBT gjorde), men ha mulighet for forlengelse i behandlingen gjennom STAIRWAYS kurset (Blum et al., 2008). Man så behov for en systemisk rettet metode som også trener opp pasientens naturlige nettverk slik at behandlingen integreres i pasientens nærmiljø. For å unngå relasjonsbrudd ønsket man også at pasientene skulle kunne beholde behandlingskontakt med sitt allerede eksisterende behandlingsapparat selv om de deltok i programmet. Videre ville man ha en metode som det ikke ville kreve mye ekstra utdannelse for å kunne ta i bruk. Manualene er derfor svært detaljerte, og består av kjente behandlingselementer. Siden 1995 har behandlingsprogrammet blitt spredt fra Iowa USA til England, Nederland, Argentina, Australia, Belgia, Frankrike, Tyskland, Japan, Kenya (Blum et al., 2008), med hovedtyngden av publikasjoner fra USA, England og Nederland. Det ble revidert i 2012 (Blum et al., 2012).
Behandlingsprogrammets kjerne er en detaljert manualisert gruppebehandling i kursformat for 8-10 deltakere, og består av ukentlige møter på cirka to klokketimer. Deltakerne får psykoedukasjon om sin diagnose; som omformuleres til ”emosjonsreguleringsforstyrrelse”. Pasientene lærer seg deretter en rekke ferdigheter for å regulere egne tanker, følelser, handlinger og relasjoner til andre. Dette gjøres ved bruk av kjente og anerkjente elementer fra Aaron Becks kognitive terapi, Jeffrey Youngs skjematerapi og Marsha Linehans dialektiske atferdsterapi. Kursdeltakerne får kurspermer som inneholder hele kurset, inkludert hjemmeoppgaver, til eget eie. De får lekser etter hvert møte.
Brukermedvirkning, og “recovery” tenkning, står sentralt i STEPPS.
Grunnleggende i programmet er at deltakerne lærer å beskrive sine egne typiske tanker, følelser og kroppslige fornemmelser på en Emosjons Intensitet skala (EIS) som går fra 1 til 5. Dette illustreres i en ”kjelemodell”. I kjele 1 (intensitetsnivå 1) har man det helt fint (vannet er stille), i kjele 2 begynne man å merke ubehag, i kjele 3 er ubehaget sterkere (det begynner å boble), i kjele 4 begynner det å bli uhåndterbart (det fosskoker) og i kjele 5 opplever man å miste kontroll (det koker over). Deltakerne lærer også om sine egne skjema – sine kjerneantagelser om seg selv, andre og verden. Etter hvert lærer de å kjenne igjen hvilket kjelenivå de er på, og hva som hjelper best på de ulike nivåene.
Metoden tar i bruk pasientens egne ressurser, blant annet gjennom at deltakerne forplikter seg til å skaffe sitt eget forsterkningsteam. Forsterkningsteamet består av personer som pasienten selv mener kan være en støtte for henne. Målet med et forsterkningsteam er at pasienten skal videreføre forståelsen og verktøyene inn i sitt nærmiljø. Dette skal gi pasienten og hennes pårørende et felles verktøy, som de kan bruke under kurset, og videre i livet etter at behandlingen er avsluttet. Forsterkningsteamet inviteres også inn til en kveld med undervisning sammen med kursdeltakerne, der kurslederne forteller om innholdet i kurset og forsterkningsteamet kan få svar på spørsmål.
Metoden er fleksibel, og kan tilpasses ulike nivåer i helsetjenesten. Det er ikke et krav at man må være lege eller psykolog for å holde kurset. For pasienter som behandles i spesialisthelsetjenesten kan det brukes som et supplement til poliklinisk behandling. Det kan også brukes som en del av et mer omfattende behandlingsprogram (som vi gir på vår polikliniske dagenhet). Det brukes også i institusjoner der deltakerne ikke har individuelle behandlere i tillegg til kurset, blant annet i fengsler (Black et al., 2013).
Hvordan kom STEPPS til Norge?
Vi ble introdusert for STEPPS av vår kollega psykiater Wilma Heesterman, som etter å ha vært del av et engasjert fagmiljø i Nederland, ble inspirert til å ta metoden med seg til Norge. Hun har holdt (og holder fremdeles) kurs ved poliklinikken på Nidaros DPS, og har lært oss og andre kollegaer å gjøre det samme. Vi på Poliklinisk dagenhet startet imidlertid etter hvert opp på egen hånd i eget bygg. Vi har valgt å bruke STEPPS som kjernen i et behandlingsprogram der deltakerne også får leksehjelp i gruppe en gang i uken, samt tilbud om ukentlige samtaler med sin individualkontakt på teamet vårt. Vi har 4 ansatte i 100% stillinger, og alle er både kursholdere og individualkontakter. Vi har også tilgang til psykiater på vår enhet dersom det er behov for det.
Brukermedvirkning
Brukermedvirkning, og “recovery” tenkning, står sentralt i STEPPS. Det er gjennomgående i manualen at deltakerne oppfordres til å beskrive hvordan det er for dem å ha borderline problematikk. Det legges også stor vekt på tilbakemeldinger fra deltakerne for videre utvikling av manualene. Ved Nidaros DPS har vi en brukerrepresentant som selv har diagnosen og som deltok i et av de første kursene som ble avholdt. Hun jobber også innen Mental Helse og i samarbeid med Trondheim kommune, og arrangerer treff for de som har vært, eller er, deltakere i STEPPS. Vi har også vært så heldige at vi har kursdeltakere som, etter å ha fullført første del av programmet, frivillig møter opp til nye kurs og forteller nye deltakere om sine erfaringer med STEPPS og lar dem stille spørsmål.
Mange med borderline problematikk har en vedvarende sårbarhet, og STEPPS fokuserer (særlig andre halvdel av programmet) mye på hvordan man best mulig kan leve med den sårbarheten man har (recovery). Det fokuseres på at det å utvikle seg og ta vare på seg selv er en naturlig del av livet, og at ferdigheter man lærer seg i STEPPS kan tas frem igjen og igjen gjennom livet.
Vi har erfart at det er svært nyttig for deltakere å bruke STEPPS permen i kommunikasjon med hjelpere og pårørende. Deltakeren kan underveis i kurset vise frem det de lærer om, og ved endt kurs skal de ha fylt ut sin egen Emosjonshåndteringsplan. Der står det hva som er deres typiske tanker, følelser, kroppslige reaksjoner og atferd på ulike kjelenivå, samt hva de selv kan gjøre og hva de ønsker at andre skal gjøre på de ulike nivåene. Det er for eksempel spesielt vanskelig å kommunisere konstruktivt på kjelenivå 4 og 5. Pårørende og hjelpere blir ofte usikre på hva som er det rette å gjøre. Da hjelper det at dette er skrevet ned på forhånd. Deltakeren trenger bare å si hvilket kjelenivå de er på, så vil hjelpere vite hva som vanligvis hjelper.
Evaluering og kvalitetssikring
I STEPPS manualen bes deltakerne både om å evaluere egen fremgang og om å evaluere behandlingstilbudet. Inkludert i dette er Borderline Evaluation of Severity over Time (Phol et al., 2009). Vi samler inn disse evalueringene, og har etter hvert lagt til flere kartleggings- og evalueringsverktøy. Vår erfaring så langt er at brukerne er meget fornøyde med tilbudet, og vi arbeider med å sammenfatte dette.
Ett mål på bedring er reduksjon i antall innleggelser, og/eller antall liggedøgn, samt hvorvidt man trenger videre behandling etter fullført behandlingsprogram. Vi har sett på antall innleggelser 12 mnd. før oppstart og 12 mnd. etter oppstart blant 27 pasienter som har fullført STEPPS/ STAIRWAYS på vår enhet. 59,3 % hadde en nedgang i antall liggedøgn etter oppstart, 27 % hadde ingen innleggelser verken før eller etter oppstart, og 3,7 % hadde økning i innleggelser eller uendret. Av første gruppe som fullførte både STEPPS og STAIRWAYS ble hele 67 % ferdigbehandlet i psykisk helsevesen, mens 33% fikk videre poliklinisk oppfølging.
For videre kvalitetssikring av vårt arbeid mottar vi månedlig veiledning fra miljøet i England ved psykolog Renee Harvey. Hun har stått i bresjen for implementering av STEPPS i England og har publisert flere artikler om temaet (Harvey et al. 2008, Harvey et al. 2010). Hun har holdt en innføring i metoden slik de jobber med den i England. Vi har nylig vært på ekskursjon dit og er inspirert av det gode og omfattende fagmiljøet rundt metoden.
Som beskrevet kan STEPPS brukes på forskjellig vis på ulike nivåer i helsetjenesten. Dette i tråd med behovet for en trinnvis ressursbruk overfor et tilsynelatende stadig økende behov for helsetjenester. I Englandsmiljøet har de sammen med Blum laget en tilpasset STEPPS versjon for førstelinjen, og en tilpasset versjon for ungdommer (Blum et al, 2014).
Avslutningsvis
Vi synes det er mye lettere å jobbe med denne målgruppen etter at vi fikk mulighet til å utvikle et behandlingsprogram basert på STEPPS. Metoden er i stor grad basert på kognitiv atferdsterapi, og vi ville derfor videreformidle våre erfaringer til det kognitive miljøet i Norge. Vi har gode verktøy fra før i dialektisk atferdsterapi og skjematerapi. Vi vil likevel hevde at STEPPS med sin rimelige og enkle implementering, samt systemiske tilnærming, kan bidra til at mennesker med borderline tilstander får et enda mer fleksibelt og tilpasset tilbud.