Innledning
Utøvelse av kognitiv terapi berører fem kompetanseområder:
- Grunnleggende ferdigheter i kognitiv terapi
- Generelle terapeutiske ferdigheter
- Problemspesifikke ferdigheter i kognitiv terapi
- Spesifikke teknikker i kognitiv terapi
- Metaferdigheter
Last ned en kort sammenfatning av disse ferdighetene.
Grunnleggende ferdigheter i kognitiv terapi
I kognitiv terapi skal terapeuten ha en grunnleggende kompetanse i å etablere rammene for det terapeutiske samarbeidet. Målet er at terapeuten innledningsvis formidler begrunnelsen for prinsippene i behandlingen, samarbeider med pasienten om å sette opp en agenda for hver time, samarbeider om aktiv problemløsning i timen og stimulerer pasienten til å videreføre denne læringen i form av utforsking og trening i hjemmesituasjonen. Under kan du laste ned en utfyllende beskrivelse av grunnleggende ferdigheter i kognitiv terapi.
Beskrivelsene er ment som et redskap for utvikling av kompetanse i kognitiv terapi. De er ikke absolutte krav, men må ses som viktige mål å strekke seg mot.
Last ned en utfyllende beskrivelse av grunnleggende ferdigheter i kognitiv terapi
Generelle terapeutiske ferdigheter
Behandlingsalliansen står sentralt i kognitiv terapi og i behandling generelt. Terapi preget av et aktivt samarbeid mot tydelig definerte mål fungerer best. Pasientens engasjement og involvering er avgjørende for et positivt resultat av behandlingen.
Terapeuter som oppnår gode resultater, beskrives gjerne av pasienter som respektfulle, empatiske, varme og ekte. Viktige ferdigheter er forståelse for hvilket endringsstadium pasienten er i, bruk av motiverende intervju og hvordan styrke alliansen når det oppstår samarbeidsproblemer.
Problemspesifikke ferdigheter
Her beskrives kunnskapen og ferdighetene som trengs for å ta i bruk prinsipper fra kognitiv terapi i behandling av spesifikke psykiske lidelser. Dette er ikke beskrivelser av ferdigheter som kan stå alene eller for seg selv, og bør derfor leses som en del av hele det kognitive terapeutiske rammeverket. Effektiv bruk av problemspesifikke ferdigheter avhenger av at de kombineres med kunnskap og ferdigheter fra andre kompetanseområder knyttet til kognitiv terapi, for eksempel hvordan en kan etablere en terapeutisk allianse.2
Beskrivelsene er ment som et redskap for utvikling av kompetanse i kognitiv terapi. De er ikke absolutte krav, men må ses som viktige mål å strekke seg mot.
Informasjon om de spesifikke ferdighetene finner man å klikke på lenken til den tilsvarende ”ferdighetsboksen” på Kart over ferdigheter i kognitiv terapi.
1. Beskrivelsene av de fem kompetanseområdene i kognitiv terapi er utarbeidet for britiske helsemyndigheter og programmet Improving Access to Psychological Therapies, ved British Association for Behavioural and Cognitive Psychotherapies, og med Anthony D. Roth og Stephen Pilling som redaktører. Beskrivelsene er bearbeidet og tilpasset norske forhold av Torkil Berge for Norsk Forening for Kognitiv Terapi.
2. For en redegjørelse for den evidensbaserte metoden som er benyttet for å utarbeide beskrivelsen av de fem kompetanseområdene i kognitiv terapi, se Roth, A. D. & Pilling, S. (2007). The competences required to deliver effective cognitive and behavioural therapy for people with depression and with anxiety disorders. Department of Health, United Kingdom.
Depresjon - Beck
Terapeuten bør ha kunnskap om depresjonens symptomer, forløp og konsekvenser, sårbarhetsfaktorer, utløsende faktorer og vedlikeholdende faktorer; og kjennetegn på risiko for selvmord.
Depresjon - Målrettet atfredsaktivering
Terapeuten bør ha kunnskap om:
- depresjonens kliniske uttrykk, forløp og konsekvenser
- sårbarhetsfaktorer, utløsende faktorer og opprettholdende faktorer
- kjennetegn på selvmordsrisiko
- pasientens forhistorie og nåværende livssituasjon, belastninger og sosial støtte
- samtidige (komorbide) psykiske problemer
Sosial angstlidelse - Heimberg og Hope
Terapeuten skal ha kunnskap om hvordan mennesker med sosial angstlidelse (sosial fobi) reagerer i sosiale situasjoner der de oppfatter at det er en risiko for negativ evaluering. I slike situasjoner vil personer med sosial angst:
- danne en mental representasjon av seg selv basert på tidligere erfaringer, følelser og kroppsfornemmelser i øyeblikket og hvordan de oppfatter reaksjonene fra menneskene rundt dem
- kontinuerlig sette dette bildet opp mot en standard de opplever at ”publikum” forventer av dem
- kontinuerlig se etter tegn på negative tilbakemeldinger
- forvente negativ evaluering fra andre, og dersom de oppdager tegn på det, reagere med kognitive, atferdsmessige og fysiske angstsymptomer; angstsymptomene bidrar til å vedlikeholde det mentale bildet de har av seg selv i sosiale situasjoner
Sosial angstlidelse - Clark og Wells
Terapeuten skal ha kunnskap om den kognitive modellen for sosial angstlidelse (sosial fobi), inklusive opprettholdende faktorer som selvfokusert oppmerksomhet, opplevelse av selvet som sosialt objekt og sikkerhetsatferd.
Panikklidelse - Clark
Terapeuten må forstå den kognitive modellen for panikklidelse, særlig
- tendensen til å feiltolke kroppsfornemmelser på en katastrofepreget måte, at de varsler en forestående fysisk eller mental katastrofe; dette gjelder vanligvis kroppsfornemmelser som opptrer i forbindelse med normale angstreaksjoner
- hyperårvåkenhet, spesielt overfor skremmende kroppsfornemmelser, katastrofetanker og forestillingsbilder, som svar på denne tendensen
- trygghetssøkende strategier (sikringsatferd) og unngåelsesmønstre som bidrar til å opprettholde de negative tolkningene
Panikklidelse - Barlow
Terapeuten må kunne anvende kunnskap om modellen som underbygger terapi for mestring av panikk. Panikk oppstår gjennom en ond sirkel, som igjen forårsakes av katastrofepregede feiltolkninger av kroppsfornemmelser. Fryktede kroppsreaksjoner kobles sammen gjennom læringsprosesser som betegnes som ”indre betinging”, det vil si en lært forbindelse mellom visse kroppsfornemmelser og uventede panikkanfall. Problemene opprettholdes gjennom unngåelsesatferd.
Terapeuten må kjenne de diagnostiske kriteriene for panikklidelse og vite hvilke somatiske lidelser som kan bidra til panikksymptomer.
Tvangslidelse - Steketee, Kozac og Foa
Terapeuten må kunne anvende forskningsbasert kunnskap om tvangslidelse, og forstå bakgrunnen for bruk av atferdsterapi med eksponering og responsprevensjon (forhindring av ritualer).
Generalisert angstlidelse - Zinbarg, Craske og Barlow
Terapeuten må kunne anvende kunnskap om generalisert angstlidelse, og kjenne til de diagnostiske kriteriene for denne lidelsen og for tilgrensende psykiske lidelser. Terapeuten må kjenne modellen som benyttes, nemlig at:
- kronisk bekymring og angst gjenspeiler en tendens til å se på negative hendelser som uforutsigbare og ukontrollerbare; denne tendensen opprettholdes av hyperårvåkenhet, det vil si en tendens til å feiltolke og overdrive trusselnivået, og av atferdsmessig og mental unngåelse
- bekymring kan i seg selv føre til unngåelse av skremmende forestillingsbilder, og dermed gi redusert mulighet for mental bearbeiding av disse forestillingsbildene
- tendensen til ineffektiv problemløsning bidrar til ytterligere bekymring
- lidelsen preges av manglende evne til å stanse bekymringen
Hovedkomponentene i behandlingen er progressiv muskelavspenning; kognitiv restrukturering; imaginær eksponering; in vivo-eksponering.
Generalisert angstlidelse - Wells
Terapeuten må ha kunnskap om den metakognitive modellen for generalisert angstlidelse. Problemene opprettholdes av både negative og positive tanker om bekymringens natur og betydning. Behandlingen rettes først mot de negative tankene om bekymring og metabekymring. Sentralt her er ”type-2”-bekymring om at man er ute av stand til å kontrollere bekymringen, og at den i seg selv er skadelig, både mentalt og kroppslig. Det er ikke primært innholdet i type 1-bekymring som behandles (det en er bekymret for), men metatankene omkring bekymring.
Spesifikke fobier
Terapeuten bør kunne:
- utrede symptomer, alvorlighetsgraden av dem og fobiens innvirkning i hverdagen
- hjelpe pasienten med å kartlegge tankene, følelsene og atferden knyttet til fobien
- bruke eksponering som ledd i kartleggingen, der pasienten utsetter seg for fryktede situasjoner, enten i fantasien (in vitro) eller i det virkelige liv (in vivo)
- avdekke unngåelsesmønstre og sikkerhetsatferd knyttet til fobien
- kartlegge hensiktsmessige og uhensiktsmessige mestringsstrategier som pasienten bruker for å håndtere fobien
- samarbeide med pasienten om å lage en liste over fobiske objekter og situasjoner, og komme frem til et gradert hierarki som kan brukes for å styre eksponeringstreningen
- kartlegge tilstedeværelsen av eventuelle andre angstlidelser og bedømme om disse eller den spesifikke fobien er hovedproblemet som behandlingen bør rettes mot
- vurdere betydningen av andre tilleggsproblemer som kan forlenge behandlingen eller gjøre den vanskeligere, for eksempel alvorlig depresjon eller rusmiddelproblemer
Posttraumatisk stressforstyrrelse - Resick
I kognitiv prosesseringsterapi bør terapeuten ha kunnskap om psykiske og sosiale problemene hos pasienter med posttraumatisk stressforstyrrelse. Terapeuten anvender kunnskapen om prinsippene som ligger til grunn for kognitiv prosesseringsterapi, som kombinerer kognitiv restrukturering og eksponering. Målet er å hjelpe pasientene med å evaluere og endre skjemaene og antakelsene om dem selv som de har utviklet som en konsekvens av traumet, og som bidrar til psykisk lidelse.
Posttraumatisk stressforstyrrelse - Ehlers og Clark
Terapeuten anvender kunnskap om den kognitive modellen for posttraumatisk stressforstyrrelse, med vekt på negativ evaluering av den traumatiske hendelsen og følgene av traumet, betydningen av innkoding av minner om traumet, og hvordan bestemte former for atferd og tankemønstre opprettholder symptomene. Det samme gjelder kunnskap om de psykologiske og sosiale problemene som preger pasienter med denne diagnosen.
Posttraumatisk stressforstyrrelse - Behandling av voldtektsofre
Terapeuten bør kunne anvende kunnskap om:
- de psykiske og sosiale problemene hos pasienter med posttraumatisk stressforstyrrelse
- de tre komponentene i den kognitive modellen: eksponering, kognitiv restrukturering og trening i å håndtere stressreaksjoner
- grunnprinsippene for terapeutisk eksponering
Spesifikke ferdigheter i kognitiv terapi
Noen behandlingsteknikker danner kjernen i de fleste former for kognitiv terapi. Eksempler er utforsking av tenkemåter gjennom sokratiske spørsmål, bruk av atferdseksperimenter, eksponeringstrening og tilbakefallsforebygging. Her er en utdypende beskrivelse av spesifikke ferdigheter i kognitiv terapi.
Beskrivelsene er ment som et redskap for utvikling av kompetanse i kognitiv terapi. De er ikke absolutte krav, men må ses som viktige mål å strekke seg mot.
Metaferdigheter
Metakompetanse er å kunne integrere alle de ulike nivåene av terapeutiske ferdigheter og tilpasse behandlingen til den enkelte pasients behov. Terapeuten må kunne integrere teori og praksis. Det innebærer fleksibel tilrettelegging. Samtidig må terapeuten sikre at de relevante komponentene i behandlingsmodellen blir inkludert på en konsistent og meningsfull måte. Her følger en utfyllende beskrivelse av sentrale metaferdigheter, først ferdigheter som er generelle for all psykoterapi, og så ferdigheter forbundet med utøvelsen av kognitiv terapi.
Beskrivelsene er ment som et redskap for utvikling av kompetanse i kognitiv terapi. De er ikke absolutte krav, men må ses som viktige mål å strekke seg mot.
Last ned en utfyllende beskrivelse av sentrale metaferdigheter.
Ferdigheter i veiledet selvhjelp
Ved veiledet selvhjelp formidler terapeuten selvhjelpsmateriell i form av brosjyrer, bøker eller internettbaserte programmer, og gir oppfølgende samtaler der klientens erfaringer med opplegget diskuteres. Her er en utdypende beskrivelse av ferdigheter i veiledet selvhjelp bygget på en kognitiv tilnærming.
Beskrivelsene er ment som et redskap for utvikling av kompetanse i kognitiv terapi og veiledet selvhjelp. De er ikke absolutte krav, men må ses som viktige mål å strekke seg mot.
Last ned en utdypende beskrivelse av ferdigheter i veiledet selvhjelp.